2014GINA哮喘诊断内容更新解读
2015/01/08
陈萍
沈阳军区总医院呼吸与重症医学科 110015
正确诊断是达到并维持哮喘控制的先决条件。2014GINA对哮喘诊断部分的更新，包括诊断标准、诊断流程、鉴别诊断以及对经过治疗患者需进行确诊。其更加细化、更加实用、更易实施、更贴近临床。沈阳军区总医院呼吸与重症医学科 110015
一、哮喘的诊断标准
更新的哮喘的定义：哮喘是一种异质性疾病， 通常表现为慢性气道炎症。具有反复发作的呼吸系统症状，如喘息、气短、胸闷和咳嗽等， 在发作持续时间及严重程度上有所变化。同时伴有可变的呼气气流受限。这表明哮喘的诊断应具备上述随时间变化的症状同时还必须同时有可变的呼气气流受限的改变。而气流受限是由肺功能指标评估，因此肺功能是哮喘诊断的必检项目，也就强调了检测肺功能的重要性，肺功能检查为诊断哮喘的金标准。
2014年GINA扩展了肺功能检测呼气期气流受限的方法，、包括可逆性试验阳性、或激发试验阳性、或平均每日PEF昼夜变异率＞10%， 替代了PEF日变异率≥20%。
1、可逆性试验阳性：以下3种评估方法之一达到FEV1自基线提高>12％和>200ml。
1）、BD(支气管扩张剂)可逆性试验阳性：在200-400μg沙丁胺醇或相当量支气管扩张剂吸入10-15分钟后达到上述指标，如果增加>15％，>400ml更可确诊。儿童：FEV1提高>12％；
2）、4周抗炎治疗后肺功能显著提高，达到上述指标并排除了呼吸道感染。
3）、每次随访间肺功能明显变化，达到上述指标并排除了呼吸道感染。儿童：随访间FEV1变化>12％或PEF>15%，可能包括呼吸道感染
2、支气管激发试验阳性
1）、运动激发试验阳性：FEV1自基线降低>10％和>200ml；儿童：FEV1降低>12％，或PEF＞15%；
2）、药物激发试验：给予标准剂量的乙酰甲胆碱或组胺吸入后FEV1自基线下降≥20％，在标准化过度通气，高渗盐水或甘露醇激发试验后，FEV1自基线下降≥15％；
3、平均每日PEF昼夜变异率成人＞10%；儿童：＞13%；每日检查PEF两次，每次吹3遍取最高值＞ 2周，达到以上变化。
计算方法：
1)、首先计算 每日PEF昼夜变异率=（高值-低值）÷1/2（高值+低值）；
2）、计算 平均每日PEF昼夜变异率=连续7天每日PEF变异率之和÷7
二、哮喘初诊流程：
对初诊的患者按以下流程进行诊断（见图1）
图1哮喘的初诊流程
三、鉴别诊断
对哮喘的鉴别诊断因年龄不同而有差异，但任何年龄均需与支气管扩张鉴别。6-11岁儿童及青少年均需与慢性上气道咳嗽综合征，异物吸入鉴别。青少年和成人均需与声带功能障碍，过度换气，呼吸功能障碍鉴别。（见表1）
表1成人、青少年、6-11岁儿童哮喘的鉴别诊断
| 疾 病 | 症 状 |
| 6-11岁 | |
| 慢性上气道咳嗽综合征 | 喷嚏、发痒、鼻塞、咽喉异物感 |
| 异物吸入 | 症状突发、单侧喘鸣 |
| 支气管扩张 | 反复感染、咳嗽、咳痰 |
| 原发性纤毛运动障碍 | 反复感染、咳嗽、咳痰、鼻窦炎 |
| 先天性心脏病 | 心脏杂音 |
| 支气管肺发育不全 | 早产，出生后即出现症状 |
| 囊性纤维化 | 严重咳嗽、大量粘液痰、胃肠道症状 |
| 12-39岁 | |
| 慢性上气道咳嗽综合征 | 喷嚏、发痒、鼻塞、咽喉异物感 |
| 声带功能障碍 | 呼吸困难、吸气喘息（喘鸣） |
| 过度换气，呼吸功能障碍 | 头晕、感觉异常、叹息样呼吸 |
| 支气管扩张 | 反复感染、咳嗽、咳痰 |
| 囊性纤维化 | 严重咳嗽、大量粘液痰、胃肠道症状 |
| 先天性心脏病 | 心脏杂音 |
| α1-抗胰蛋白酶缺乏 | 呼吸短促、早发肺气肿家族史 |
| 异物吸入 | 突发症状 |
| ≥40岁 | |
| 声带功能障碍 | 呼吸困难、吸气喘息（喘鸣） |
| 过度换气，呼吸功能障碍 | 头晕、感觉异常、叹息样呼吸 |
| COPD | 咳嗽、咳痰、劳力性呼吸困难、吸烟史或有害物质暴露史 |
| 支气管扩张 | 反复感染、咳嗽、咳痰 |
| 心脏衰竭 | 劳力性呼吸困难,常夜间发生 |
| 药物相关的咳嗽 | 血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂治疗史 |
| 肺间质性疾病 | 劳力性呼吸困难、干咳、杵状指 |
| 肺栓塞 | 突然发生呼吸困难、胸痛 |
| 中央气道阻塞 | 呼吸困难，对支气管扩张剂无反应 |
以上这些疾病也可能与哮喘共存。
四、对经过治疗的患者需进行确诊：
1、同时具有可变的呼吸道症状及可变的气流受限的哮喘患者应确诊，并评估其哮喘控制水平及审查应用的控制药物；
2、仅具有可变的呼吸道症状但无可变的气流受限患者需停用BD（SABA停4小时；LABA停12+小时；）后或症状发作时重做BD可逆性试验。如正常，则考虑其他诊断。
1）、若FEV1<70％预计值：考虑检测支气管激发试验。如为阴性，考虑降级治疗，并在2-4周内重新评估。
2）、若FEV1<70％预计值：考虑升级治疗3个月，然后重新评估症状和肺功能。如果没有反应，恢复之前的治疗及转诊患者进行诊断和检查。
3、对呼吸道症状很少， 肺功能正常，无可变的气流受限的患者，应停用BD后重做BD可逆性试验（SABA停4小时；LABA停12+小时）或症状发作时检查。如正常，可以考虑其他诊断，或考虑降级治疗：
1）、如出现症状且肺功能下降：哮喘确认。以之前最低有效剂量升级治疗。
2）、如果症状无变化或肺功能在最低控制级别，考虑停止控制药，密切监测患者至少12个月。
4、对持续性气促及气流受限的患者，考虑升级治疗3个月，然后重新评估症状和肺功能。如无反应，恢复之前的治疗及转介患者进行诊断和检查。考虑诊断为哮喘-COPD重叠综合征。
四、对经过治疗的患者需进行确诊：
1、同时具有可变的呼吸道症状及可变的气流受限的哮喘患者应确诊，并评估其哮喘控制水平及审查应用的控制药物；
2、仅具有可变的呼吸道症状但无可变的气流受限患者需停用BD（SABA停4小时；LABA停12+小时；）后或症状发作时重做BD可逆性试验。如正常，则考虑其他诊断。
1）、若FEV1<70％预计值：考虑检测支气管激发试验。如为阴性，考虑降级治疗，并在2-4周内重新评估。
2）、若FEV1<70％预计值：考虑升级治疗3个月，然后重新评估症状和肺功能。如果没有反应，恢复之前的治疗及转诊患者进行诊断和检查。
3、对呼吸道症状很少， 肺功能正常，无可变的气流受限的患者，应停用BD后重做BD可逆性试验（SABA停4小时；LABA停12+小时）或症状发作时检查。如正常，可以考虑其他诊断，或考虑降级治疗：
1）、如出现症状且肺功能下降：哮喘确认。以之前最低有效剂量升级治疗。
2）、如果症状无变化或肺功能在最低控制级别，考虑停止控制药，密切监测患者至少12个月。
4、对持续性气促及气流受限的患者，考虑升级治疗3个月，然后重新评估症状和肺功能。如无反应，恢复之前的治疗及转介患者进行诊断和检查。考虑诊断为哮喘-COPD重叠综合征。
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