昆虫性变态反应
2014/11/13
孙秀珍
西安交通大学第二附属医院呼吸科 710004
西安交通大学第二附属医院呼吸科 710004
昆虫的种类和数量占所有动物之首。由于昆虫和人类接触密切，因此昆虫导致过敏的症状多见。通过蛰咬人类、或吸入、食入、接触昆虫及其分泌物和代谢产物等引起的细胞或体液介导的免疫应答导致的组织损伤称之为昆虫变态反应（Allergic reaction of insect）或昆虫过敏（Insect allergy）。常见致敏昆虫有膜翅目的蜜蜂、胡蜂、黄胡蜂和马蜂，鳞翅目的蛾、蝶，蚤目的跳蚤，及可食入的蚕蛹、蚂蚱等，另外昆虫相关分泌物、代谢产物等也可引起人类过敏，亦在本章节中讨论。
流行病学资料
在美国昆虫过敏是除食物、药物外的第三大过敏原因之一，每年约0.4%～0.8%儿童患者可因昆虫过敏出现全身性变态反应，成人则高达3%，导致的死亡人数至少有40人。在瑞士约3%的人有过蜂蛰过敏史。在我国台湾地区，60%的过敏性疾病患者对蟑螂过敏，在我国大陆地区尚无昆虫过敏具体的流行病学资料。仅有数个报道显示，2013年7月～9月期间，陕西省安康市、汉中市、商洛市三市被胡蜂累计蜇伤人数已达1600多人，共导致42人死亡。在天津市导致0～14岁儿童发生过敏疾病的过敏原中昆虫所占比例为4.6%。在西安地区粉蝶、棉铃虫、霜天蛾等气穿昆虫是西安地区的主要致敏昆虫，可能是夏末秋初哮喘发作的主要致敏原。
致敏方式
昆虫引起过敏的方式主要有四种，即昆虫蛰咬过敏、吸入过敏、食人昆虫及其产物过敏和接触过敏。
（一）蛰咬变态反应
蛰刺类昆虫无论蛰刺还是叮咬人体都可致敏，当再次蛰咬时，即可激发局部或全身的变态反应。全身性变态反应在流行病学上较为重要。常见的蛰刺类昆虫包括膜翅目的胡蜂、黄胡蜂、蜜蜂、马蜂、切叶蚁及火蚁等。上述昆虫蛰刺人类后，注入体内的毒素含有生物胺、肽类和蛋白质，后者为主要的变应原，其中以蜜蜂中的磷脂酶A、透明质酸酶和酸性磷酸酶及胡蜂中的磷脂酶、透明质酸酶和抗原S最为重要，可引起局部的红、肿、疼痛、蜂窝织炎、甚至发生过敏性休克。
叮咬类昆虫有双翅目的蚊、白岭、纳和牛蛇等，半翅目的猎春、臭虫和蚤目的跳蚤等。它们通过口部的吸管排出的分泌物进入皮肤后可引起过敏，临床表现为皮疹、疱疹、红斑等，患部剧痒，经过反复抓挠容易导致破溃并感染。
膜翅目昆虫蛰咬引起的系统性反应通常是特异IgE介导的速发型变态反应。主要临床表现是荨麻疹、血管神经性水肿、喉部水肿、支气管哮喘和过敏性休克。如症状较严重，出现涉及呼吸道和心血管系统的反应，则可危及生命。
（二）吸入性变态反应
导致吸入过敏的昆虫主要有蝇、嶂螂、象鼻虫、谷蠢、蛾类等。它们的肢体碎屑、鳞毛、唾液、排泄物、蜕皮等是重要的致敏原，可随气流飘浮成为环境粉尘的一部分。空气中昆虫相关的粒子在相应昆虫飞行的季节，其密度甚至可高达1-20ng/m3，其密度和粒子大小方面，昆虫与气传变应原如豚草抗原E或霉菌相一致。哮喘患者中出现的阳性皮肤试验和血清昆虫粉尘特异IgE抗体的检测以及昆虫粉尘特异IgE水平的季节性消长，均提示此变应原与临床的相关性。有些患者用昆虫粉尘作支气管激发试验出现了阳性反应。
在上述昆虫当中，对蟑螂过敏原的研究较多，蟑螂含有8-13种过敏原。蟑螂的过敏原甚至在没有蟑螂存在的情形下，仍可存在于建筑物中并维持5年之久。应用蟑螂过敏原进行皮肤试验，得到阳性反应的结果比例仅次于尘螨。上述昆虫相关性变应原，通过呼吸道吸入引起变态反应，临床可表现为过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和支气管哮喘等。
吸入性昆虫变态反应在临床上较为重要但往往被忽视。具有季节性变应性呼吸道症状而又对常见吸入性变应原试验阴性者，应考虑是否有吸入性昆虫变态反应的可能性。
（三）食入性变态反应
导致食入性变态反应的有某些可食昆虫（如蚕蛹、蚂蚱、蝉和豆虫等）和蜂蜜、蜂花粉制成的保健品等。对蜂蜜中花粉成份的敏感可能是食入蜂蜜后出现食物变态反应的主要原因。这种可能性特别表现在对篙草、豚草有吸入性变态反应的病人中。另一方面也常看到无花粉症病史的养蜂者或蜂蛰过敏病人食入蜂蜜后出现食物变态反应。这个现象提示蜜蜂唾液与蜂毒中某种成份有交叉抗原性或患有蜂蜜食物变态反应的病人同时存在对蜜蜂虫体碎屑的敏感性。食入性变态反应临床可表现为荨麻疹及胃肠道症状等。
（四）接触性变态反应
这是昆虫以其虫体、排泄物、分泌物、毒毛或其他产物直接接触而引起的变态反应，多数表现在皮肤上，其临床症状与接触性皮炎相似。较多见的为接触蚕茧或生丝而出现的皮痒、皮疹等症状。因为蚕丝是一种胶质蛋白及茧丝蛋白，具有较高的抗原性，容易导致过敏。但此类病人对加工后的丝线、丝绸之类多不发生变态反应。
临床表现
昆虫通过蛰咬过敏、吸入过敏、食人昆虫及其产物过敏和接触过敏，可导致局部反应和全身反应。局部反应多表现为：昆虫蛰咬或接触，局部会出现红、肿、疼痛、皮疹、疱疹、红斑等，患部剧痒。全身性反应：急性全身性反应通常在蛰咬、吸入、食入或接触后迅速出现，但也可延迟数小时出现或呈双相出现。全身性过敏反应的特征为出现低血压或累及至少1个器官。过敏反应可出现一系列多器官系统的症状和体征，累及皮肤、胃肠道、心血管系统、神经系统、上下呼吸道等（表1）。
导致出现严重反应风险增加的因素有：蜜蜂蛰刺（风险高于它类膜翅目）、基础肥大细胞功能紊乱伴基线血清类胰蛋白酶升高、既往出现严重反应、心血管疾病史、服用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。β受体阻滞剂可加强肥大细胞介质的负性变时、变力作用，同时还可抑制肾上腺素的β受体激动效应。肥大细胞脱颗粒可释放神经肽和缓激肽，而ACE抑制剂会抑制它们的降解。
根据病史和临床表现，昆虫性变态反应较易诊断，必要时可通过昆虫变应原皮试和血清特异性IgE抗体检测。但此法目前尚未推广。鉴于昆虫性变态反应的临床表现较为复杂，故如何鉴别昆虫性变态反应与非特异性反应有时相当困难。一般说来，属于变态反应性者自觉症状重，可有痛、烧灼、刺痒、全身痒重，可波及全身，患者甚至可出现休克等全身性症状。
昆虫性变态反应的防治
（一）昆虫蛰咬导致的变态反应的处理策略
1、 即时处理策略
（1）局部反应
大多数膜翅目昆虫蛰咬后会出现急性疼痛和局部肿胀，通常只需冰敷或冷敷、止痛、口服抗组胺药物、局部糖皮质激素软膏等对症处理，以减轻瘙痒、局部疼痛和肿胀。蜜蜂（非熊蜂）叮咬后通常会留下蛰刺，可用指甲或信用卡刮去，必须尽快去除，蛰刺毒囊通常在20～30秒内就会排空，而在最初的24～48小时内，强烈的局部炎症可能导致淋巴管炎性条纹，这些临床表现须注意与蜂窝组织炎鉴别。较大区域的局部反应通常无特殊危险，除非蛰刺在舌头或咽部，累及面部或气道。如若局部反应面积大，或相关炎症反应导致大量问题，依据临床经验给予口服糖皮质激素或许有效。叮咬部位的感染罕见，特别是在最初的两天。不推荐常规给予抗生素。而火蚁叮咬后有可能在1-2天后出现无菌性伪脓疱，小水泡须保持清洁，无须特殊处理，使继发感染的风险降到最低。
（2）全身反应
急性全身性反应通常在蛰咬后迅速出现，但也可延迟数小时出现或呈双相出现。膜翅目昆虫引发过敏反应的治疗与任何其它过敏原导致的过敏治疗相同，同时也依据于相关临床表现。如出现过敏反应的早期征象，病人或同伴应及时注射肾上腺素，如果可以的话，注射部位为大腿中部前外侧的肌肉处，患者应及时转运至急诊科。肾上腺素的使用剂量为0.01mg/kg，溶液为1:1000（1mg/ml），成人的最大剂量为0.5mg，儿童最大剂量为0.3mg。过敏的即时治疗无肾上腺素的使用禁忌症，即使对既往有心血管疾病、高血压或使用β受体阻滞剂的患者。如果患者症状持续存在、难以缓解或复发，可再次给予肾上腺素，一般间隔5-15分钟，大部分患者仅需要1～2次。当儿童尚未出现其他过敏反应，仅出现弥漫性荨麻疹的皮肤反应时，不认为这是过敏反应，一般无须使用肾上腺素。而对于难以缓解或复发的患者，推荐使用H1抗组胺药物——同时也可作为肌内注射肾上腺素的辅助治疗。
对于出现皮肤症状及其他反应的的所有患者，急诊科内的抗过敏治疗应给予肾上腺素，而对仅出现荨麻疹的成人，也可考虑使用肾上腺素。对于呼吸道的症状，应吸氧或吸入β受体激动剂。对于低血压患者，推荐容量复苏疗法，可快速静脉给予1-2升等张生理盐水（起始5～10分内，成人以5-10ml/kg，儿童以10ml/kg）；尽管少有证据支持低血压患者使用糖皮质激素的有效性，但这类药物却经常使用。患者给予肾上腺素症状缓解后，应留观至少2小时，以防再发可能，出院嘱患者注意迟发过敏反应的可能。
2、长期治疗
（1）避免接触：既往有全身过敏反应的个人应注意避免暴露于高危区域。对昆虫有全身过敏反应的患者及难以避免接触蛰刺昆虫的个人（如养蜂人），应处方予肾上腺素自我注射器。
（2）免疫疗法：患者符合以下情况可考虑皮下免疫疗法：既往因昆虫叮咬出现全身过敏性反应；皮肤测试阳性；毒液特定IgE抗体体外测试阳性。对仅出现过皮肤反应的成人，毒液免疫疗法的使用推荐意见并不一致，尽管美国过敏、哮喘和免疫学协会及美国过敏、哮喘和免疫学学会推荐使用。对既往因昆虫叮咬后出现孤立性皮肤反应的儿童（16岁及以下），由于随后风险较低，不推荐使用免疫疗法。对照试验显示皮下免疫疗法可明显减少昆虫叮咬后的全身过敏性反应，使其风险降到5%以下。对接受免疫疗法后仍出现全身性反应的患者，其反应通常较预治疗反应更轻。毒液免疫疗法应至少维持3～5年，约80%～90%接受3～5年免疫疗法的患者将不再出现全身性过敏反应。有研究表明，5年期的免疫疗法较3年期更大程度地抑制过敏，且复发风险更低。
（二）昆虫所致吸入性变态反应
应根据相应的症状给予相应治疗，如对于过敏性鼻炎、支气管哮喘患者，根据病情需要给予吸入或静脉的糖皮质激素及长效β2受体激动剂等。
（三）对于食入性变态反应及接触性变态反应，一旦确诊，则应该尽量避免食用或接触。
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