致死性哮喘防治
2014/03/03
孙培莉 殷凯生
南京医科大学一附院（江苏省人民医院） 210029
宋丽丽 陈宇平
江苏省人民医院盛泽分院 215000
支气管哮喘是常见的慢性气道性疾病，全球有约300万支气管哮喘患者。而每年因支气管哮喘死亡的患者有250,000人。研究观察了支气管哮喘的病死率与严重哮喘的比例显示具有相关性。因而，有效地控制支气管哮喘患者的临床症状，降低其气道炎症，避免其危险因素，可以有效地防治支气管哮喘的急性发作，特别是致死性哮喘的发生。南京医科大学一附院（江苏省人民医院） 210029
宋丽丽 陈宇平
江苏省人民医院盛泽分院 215000
一、致死性哮喘的定义
致死性哮喘，属于支气管哮喘最严重的急性发作，伴有严重的气道痉挛，导致急性呼吸衰竭。有的支气管哮喘患者是哮喘症状急性逐渐加重，有的则可在常在数小时甚至数分钟内出现，伴有严重缺氧和CO2储留，甚至呼吸停止。致死性哮喘，死亡率高，因而需要有效预防，并做到及时发现及救治。
美国胸科协会(ATS)定义的FA是哮喘严重恶化并伴有1项以下情况：
① 呼吸暂停；
② 需要气管插管、机械辅助通气；
③ CO2储留，动脉血气分析提示PaCO2>6.65kPa(50mmHg)，或呼吸性酸中毒PH< 7.30；
④ 死亡。
同时需要排除合并其他严重急性疾病。FA又分为慢发-晚达型和突然发病型(又称突发急进型，从发作至死亡0.5～3小时，占10～20％)。
二、致死性哮喘高危患者的临床预警识别
1、患者症状及体征：支气管哮喘患者吸入短效β2受体激动剂症状未见改善，症状持续3小时以上，口服糖皮质激素2～6小时症状仍不见改善，哮喘症状进行性恶化，出现重度哮喘发作的临床症状及体征，如休息状态下气喘，身体前倾位，不能讲话成句，呼吸频率超过30次/分，出现张口呼吸、耸肩样呼吸困难，这类患者应予积极给予抗炎平喘治疗；若病情发展或出现更为严重的神志模糊，甚至昏迷等，应予辅助通气，严密观察，保持气道及静脉通道的畅通。体检两肺哮鸣音或呼吸音低，甚至消失；脉搏>120次/分（婴儿>160次/分），患者疲劳、精神萎靡，口唇或四肢末梢紫绀；
2、辅助检查：24小时内PEF低于60%最佳预测值；血气分析示急性呼吸衰竭。
三、致死性哮喘抢救SOP
（一）致死性哮喘的头30分钟的处理
发现致死性哮喘患者应立即启动抢救流程。
1. 立即停止或脱离诱发哮喘发作的危险因素或环境；
2. 立即呼救相关医护人员参与抢救；
3. 保障“二道”通畅（呼吸道及静脉输液通道通畅）
保持呼吸道通畅，及时充分氧疗，推荐予简易呼吸囊氧疗，辅助通气治疗，建立人工临时气道，维持患者的供氧，以保障组织的供氧。并及时清理口腔中分泌物。
具体步骤：在不影响患者抢救的条件下，尽快通知同事提供吸氧装置、简易呼吸囊等抢救设备，确定有效的抢救场所。予吸氧，面罩，简易呼吸气囊（呼吸频率成人12-16次/分钟，儿童14-20次/分钟，婴儿20-40次/分钟）。必要时护士吸痰。
开通静脉通道。便于抢救药物的使用及及时补液处理。
4. 抗炎、平喘、化痰治疗
静脉推注甲基强的松龙40mg；氨茶碱0.25（或多索茶碱），甲基强的松龙40mg静脉输液治疗；适量补液，促进排痰。
5. 心电、血压、呼吸、脉氧监测，病情观察与反复评估
根据脉氧及心电监测，观察氧疗或简易呼吸气囊抢救疗效。评估时间以抢救处理10分钟计算。抢救头10分钟若患者病情无好转，生命体症不平稳，如心率过快、血压下降，脉氧低于90%，准备气管插管，启动气管插管流程。若病情好转，血压稳定，脉氧改善，高于90%，维持简易呼吸气囊辅助通气治疗。20分钟后再次评估。抽取外周血电解质、心肌酶谱和血气分析，以评估一般情况。反复查体，明确有无合并症及并发症,并予及时治疗。拟定下一步诊治计划。
6. 及时记录抢救时间与内容（于记录纸上），告知家属患者病危。
（二）致死性哮喘的头120分钟的处理
在头30分钟处理抢救治疗的基础上，根据病情变化、体检与化验结果，拟定治疗方案。
7. 神志不清者尽早气管插管; 神智清或转清者，手指脉氧90%以上予无创通气治疗（需用加温湿化机），氧流量调至手指脉氧95%以上为宜，密切观察病情，若病情稳定或好转，继续使用，否则考虑气管插管，机械通气治疗。
8. 根据化验结果适当补液，纠正电解质及酸碱失衡。
9. 手指脉氧监测，氧疗1小时后复查血气分析，拟定下一步氧疗救治方案。若血气分析复查PaCO2>45mmHg，PaO2<60mmHg，患者症状不能缓解，应考虑气管插管、机械通气治疗；若PaCO2>45mmHg，PaO2>60mmHg，CO2无明显下降，应调节无创通气参数，提高EPAP 1～2cmH2O,适当增加通气量；若病情改善，继续无创通气治疗；氧疗方案改变1小时后应注意复查血气，评价治疗效果。
10. 病因治疗，合并症与并发症的防治。有效抗感染、抗病毒、抗炎治疗。充分补液、化痰，促进痰液的排出。
（三）注意事项：
1. 不推荐使用呼吸兴奋剂。
2. 甲基强的松龙剂量一日不超过200 mg。
3. 必要时可予肾上腺素1 mg肌肉注射，25%硫酸镁 20 ml加入250 ml生理盐水中输液治疗。
4.简易呼吸囊的使用：用一手将患者下颌托住，另一只手置于患者头部，使患者头部尽可能后仰。清除口腔异物，使患者呼吸道保持畅通。将简易呼吸器氧气连接管与压缩氧气源相连接；调节适当氧气流量（大约8～10升/分，具体根据脉氧监测结果而定，脉氧监测在SPO2 95%为宜）至储气袋膨起，正常按压气囊时储气袋不至萎陷。施救者用左手将简易呼吸器所连面罩紧密附于患者口鼻处。以右手按压简易呼吸器球囊供患者吸气，患者胸廓应呈抬起征。释放球囊使患者呼气，患者胸廓应呈回落征。有效则患者口唇紫绀等缺氧症状应缓解。对于致死性哮喘患者可给予患者适当气道压力，可通过限压阀调节。
四、致死性哮喘的危险因素
支气管哮喘急性发作在所有哮喘患者病程中均可发生，但不是所有哮喘患者均会发生致死性哮喘。当哮喘未有效控制，各种原因不能规范化使用哮喘维持药物，极易在某些刺激剂或诱因下发生致死性哮喘。具备以下危险因素则易发生致死性哮喘【1】。
（一）既往病情与哮喘控制水平【2】
1、既往有重度急性加重在RCU治疗，或接受气管插管机械通气；
2、近1年内有因哮喘急性加重住院治疗；或因哮喘急性发作急诊治疗；
3、长期反复服用口服糖皮质激素或近期停用
4、未接受长期吸入性糖皮质激素治疗患者
3、每天需要反复吸入短效β2受体激动剂，特别是每月短效β2受体激动剂使用超过2支者；
4、对哮喘症状或症状加重感觉迟钝的患者；不会表达或书写的哮喘患者；
（二）社会背景
1、城市低收入哮喘个体
2、哮喘治疗依从性差
3、服用违禁药物
4、合并有心脏疾病和其他肺部疾病
5、合并有精神疾病
五、致死性哮喘危险因素的防治
有效地控制哮喘症状，避免其诱发因素，才能有效地防治致死性哮喘的发作。
1.支气管哮喘规范化治疗：分级规范治疗，患者教育，定期随访。通过PEF自我监测，当发现PEF下降20%的最佳预测值，应在医生的指导下增加哮喘治疗药物剂量，可以有效防治致死性哮喘的发生。
2.支气管哮喘危险因素的防治：对于过敏性哮喘患者，避免其过敏原，如尘螨；每年定期注射流感疫苗，可以防治在流感季节哮喘的急性加重；在空气污染加重的天气避免外出等。
3.支气管哮喘合并症的处理：
（1）鼻炎、鼻窦炎是常见的支气管哮喘的合并症，支气管哮喘患者中合并过敏性鼻炎的比例高达78%，应及时发现，及时治疗；
（2）哮喘患者的胃食管反流病发病率是正常人的三倍，儿童哮喘合并GERD为22%（正常儿童为4.8%）【3】。若药物干预对控制哮喘无效，应注意询问患者哮喘症状是否与饮食有关，尤其进食辛辣食物、饱食或饮酒后咳嗽、咳痰加重，应考虑有无胃食管反流，若存在应给予治疗药物，以缓解反流导致的哮喘症状加重。
（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合证（OSAS）：研究显示OSAS是导致哮喘症状加重的危险因素之一[5]。故对于夜间反复哮喘发作，身材肥胖，咽腔窄，夜间打鼾，哮喘常规治疗不易控制者，应警惕有无OSAS存在。睡眠呼吸监测有助于诊断。
（4）其他：合并心脑血管疾病及心律失常者，应注意合并症的治疗及药物对哮喘的影响。例如哮喘患者避免应用阿司匹林和其他非类固醇类抗炎药、β1受体阻断剂、ACEI抑制剂降压药。
参考文献
1. Chest. 2004；126(4):1138-46
2. Paediatr Respir Rev . 2012；13（2）： 106-111
3. Pediatrics. 2010 ;125(4):e925-30.
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