咳嗽的流行病学
2014/03/03
赖克方
（广州呼吸疾病研究所，呼吸疾病国家重点实验室, 广州医科大学附属第一医院 广东 广州 510120）
关键词：咳嗽，病因，患病率，危险因素，生活质量
咳嗽是呼吸专科最常见的一个主诉，按病程可分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。慢性咳嗽对患者的生活质量造成严重的影响。美国每年因咳嗽就诊的人数接近3千万人次，在英国大约12%的人每周或每天有着不同程度的慢性咳嗽症状。国外调查慢性咳嗽患者平均就诊次数达6次。美国每年仅是治疗咳嗽的非处方药物费用就高达3.6亿，保守估计全球每年用于治疗咳嗽是费用高达数十亿美元。目前国内还没有关于咳嗽经济负担的相关研究，但估计造成的经济负担不会低于美国。中国流行病学调查显示，慢性咳嗽患者普遍存在抗生素滥用现象。本文主要阐述了各国有关咳嗽流行病学调查的结果，涉及咳嗽发生率、病因分布、生活质量及危险因素等方面。
咳嗽是呼吸专科最常见的一个主诉，按病程可分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。慢性咳嗽对患者的生活质量造成严重的影响。美国每年因咳嗽就诊的人数接近3千万人次，在英国大约12%的人每周或每天有着不同程度的慢性咳嗽症状。国外调查慢性咳嗽患者平均就诊次数达6次。美国每年仅是治疗咳嗽的非处方药物费用就高达3.6亿，保守估计全球每年用于治疗咳嗽是费用高达数十亿美元。目前国内还没有关于咳嗽经济负担的相关研究，但估计造成的经济负担不会低于美国。中国流行病学调查显示，慢性咳嗽患者普遍存在抗生素滥用现象。本文主要阐述了各国有关咳嗽流行病学调查的结果，涉及咳嗽发生率、病因分布、生活质量及危险因素等方面。
一、咳嗽的患病率
急性咳嗽是呼吸科门诊最常见的症状之一，常因急性上呼吸道感染所致，因而急性上呼吸道感染的患病率一定程度能上反映急性咳嗽的发病率。不同病毒造成的上呼吸道患者咳嗽的发病率各异，有报道其波动于9%~64%之间，以咽痛为主诉的感染者约有50%存在咳嗽。
很多国家针对咳嗽发病率的流行病学调查，均显示咳嗽的发生率相当高，普遍在10%以上。但不同的国家调查的对象、纳入的标准有所不同。美国Barbee等于1991调查了亚利桑那州的社区人群，慢性咳嗽的定义为1年内至少3个月出现咳嗽，并持续超过2年，慢性咳嗽患病率为18%。 2003年意大利进行的一个调查采用的慢性咳嗽定义与COPD类似, 结果发现慢性咳嗽的发生率为11.9%。瑞士一项调查发现吸烟群体慢性咳嗽发病率为非吸烟群体的3倍。2003年在英国东南部进行的调查发现，16%被访者一天中有近一半时间出现咳嗽，13.2%为湿咳，但该项调查的被访者54%为吸烟者；由欧洲呼吸协会牵头在欧洲16国开展的一项针对咳嗽的问卷调查，样本量达18277，结果显示咳嗽的发生率高达33%，30%有夜间咳嗽，但该调查并未区分急慢性咳嗽，而夜间咳嗽发生率如此之高，可能与其问卷设计有关，问卷中的问题“在最近的1年内是否出现过夜间咳醒”显得过于笼统。在英国约克郡的一项调查首先对慢性咳嗽的发病率进行研究，对当地36家医疗机构近4000名就诊者在近两个月内出现单发或阵发性咳嗽的频率进行了调查，研究发现慢性咳嗽的患病率达12%。国内关于慢性咳嗽的流行病学调查研究开展较晚，2006年针对中国广州地区1087名大学生咳嗽的现场调查显示，该群体咳嗽总患病率为10.9%，急性咳嗽总患病率为7.6%，慢性咳嗽总患病率为3.3%，性别间均未见差异，该调查的对象是大学生，该群体身体素质，生活习惯相对良好，可推测社区人群患病率将更高。目前中国尚未有社区人群慢性咳嗽患病率的大样本量调查。
咳嗽也是儿童咳嗽最常见的症状，多数咳嗽与病毒感染有关，但目前尚无统一的量化标准界定咳嗽的频率和严重程度。Munyard和Bush研究结果表明，英国伦敦健康儿童一天的平均咳嗽次数为10次，大部分出现在白天。澳大利亚Faniran及英国Luyt等调查显示约10％～22%的学龄前及早期学龄儿童存在非感冒相关的持续慢性咳嗽。有针对学龄儿童（6-12岁）的咳嗽发生率的调查显示慢性咳嗽的发生率约为5-10%，而学龄前儿童的慢性咳嗽发生率似乎更高。咳嗽发生不仅与环境因素（室内湿度、空气状况）有关，同时也受其家庭的社会经济状况影响。但目前相应的客观数据还比较匮乏。父母亲吸烟的儿童慢性咳嗽的发生率明显偏高，在双亲均吸烟的<11岁的儿童中，有慢性咳嗽者高达50％。
急性咳嗽是呼吸科门诊最常见的症状之一，常因急性上呼吸道感染所致，因而急性上呼吸道感染的患病率一定程度能上反映急性咳嗽的发病率。不同病毒造成的上呼吸道患者咳嗽的发病率各异，有报道其波动于9%~64%之间，以咽痛为主诉的感染者约有50%存在咳嗽。
很多国家针对咳嗽发病率的流行病学调查，均显示咳嗽的发生率相当高，普遍在10%以上。但不同的国家调查的对象、纳入的标准有所不同。美国Barbee等于1991调查了亚利桑那州的社区人群，慢性咳嗽的定义为1年内至少3个月出现咳嗽，并持续超过2年，慢性咳嗽患病率为18%。 2003年意大利进行的一个调查采用的慢性咳嗽定义与COPD类似, 结果发现慢性咳嗽的发生率为11.9%。瑞士一项调查发现吸烟群体慢性咳嗽发病率为非吸烟群体的3倍。2003年在英国东南部进行的调查发现，16%被访者一天中有近一半时间出现咳嗽，13.2%为湿咳，但该项调查的被访者54%为吸烟者；由欧洲呼吸协会牵头在欧洲16国开展的一项针对咳嗽的问卷调查，样本量达18277，结果显示咳嗽的发生率高达33%，30%有夜间咳嗽，但该调查并未区分急慢性咳嗽，而夜间咳嗽发生率如此之高，可能与其问卷设计有关，问卷中的问题“在最近的1年内是否出现过夜间咳醒”显得过于笼统。在英国约克郡的一项调查首先对慢性咳嗽的发病率进行研究，对当地36家医疗机构近4000名就诊者在近两个月内出现单发或阵发性咳嗽的频率进行了调查，研究发现慢性咳嗽的患病率达12%。国内关于慢性咳嗽的流行病学调查研究开展较晚，2006年针对中国广州地区1087名大学生咳嗽的现场调查显示，该群体咳嗽总患病率为10.9%，急性咳嗽总患病率为7.6%，慢性咳嗽总患病率为3.3%，性别间均未见差异，该调查的对象是大学生，该群体身体素质，生活习惯相对良好，可推测社区人群患病率将更高。目前中国尚未有社区人群慢性咳嗽患病率的大样本量调查。
咳嗽也是儿童咳嗽最常见的症状，多数咳嗽与病毒感染有关，但目前尚无统一的量化标准界定咳嗽的频率和严重程度。Munyard和Bush研究结果表明，英国伦敦健康儿童一天的平均咳嗽次数为10次，大部分出现在白天。澳大利亚Faniran及英国Luyt等调查显示约10％～22%的学龄前及早期学龄儿童存在非感冒相关的持续慢性咳嗽。有针对学龄儿童（6-12岁）的咳嗽发生率的调查显示慢性咳嗽的发生率约为5-10%，而学龄前儿童的慢性咳嗽发生率似乎更高。咳嗽发生不仅与环境因素（室内湿度、空气状况）有关，同时也受其家庭的社会经济状况影响。但目前相应的客观数据还比较匮乏。父母亲吸烟的儿童慢性咳嗽的发生率明显偏高，在双亲均吸烟的<11岁的儿童中，有慢性咳嗽者高达50％。
二、咳嗽的病因分布
急性咳嗽与亚急性咳嗽的病因分布资料比较缺乏，普遍认为普通感冒为急性咳嗽最常见的原因，其次为急性支气管炎，慢性呼吸道疾病（如支气管扩张、慢性支气管炎及COPD）的急性发作、理化因子及变应原刺激、以及一些严重疾病如肺栓塞、肺炎及充血性心衰等，亦可引起急性咳嗽。对于亚急性咳嗽，感染后咳嗽通常被认为是最常见的原因。Kwon观察了184例亚急性咳嗽患者的病因诊断情况，发现约48%为感染后咳嗽，鼻后滴流综合征为33%，咳嗽变异性哮喘仅占16%。
相比急性咳嗽和亚急性咳嗽，慢性咳嗽的病因研究较多。慢性咳嗽的病因研究率先开展于20世纪80年代，Irwin提出了慢性咳嗽的解剖学诊断研究，发现慢性咳嗽的常见病因为支气管哮喘、胃食管反流和鼻后滴流综合征，欧美早期多数研究结果亦显示鼻后滴流综合征(postnasal dirp syndrome，PNDs），咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma，CVA）及胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER）为慢性咳嗽三大病因，GER所占比例更高达20-41%。1989年Gibson率先报道了以慢性咳嗽为唯一表现的非哮喘性嗜酸性粒细胞支气管炎（Eosinophilic bronchities，EB），这些患者的通气功能正常，气道高反应性阴性，但诱导痰嗜酸性粒细胞增高，皮质激素治疗有效。1999年Brithling的研究首次发现EB也为慢性咳嗽的重要病因（约占13%）[25]。中国广州于2006年完成的一项慢性咳嗽病因诊断研究显示，EB为慢性咳嗽的首要病因（22%），其他常见病因为PNDs（17%），CVA（14%），GER（12%）。近年完成的中国多中心慢性咳嗽病因学调查显示EB在各个地区均是常见病因，占病因比例的17.2%。2005年中国咳嗽指南首次把EB作为常见病因单列，2004年的欧洲呼吸协会的慢性咳嗽指南和2006年修订的美国胸科医师学会的咳嗽指南已将EB列入慢性咳嗽的病因，EB作为慢性咳嗽的常见病因已成为全球共识。
GER在欧美地区是一常见病因，但在亚洲的患病率较低，日本GER仅占慢性咳嗽比例的2%。日本的变应性咳嗽（AC）患病率很高，因在日本的定义里，将EB包含在CVA中。而中国的AC诊断标准则将EB患者排除在外。目前AC尚未得到除日本和我国以外其他国家承认，但我们认为临床上确实存在此类病人，有关AC占慢性咳嗽病因的比例，中国广州与沈阳两个地区调查显示为12%左右。中国的多中心慢性咳嗽病因学调查显示AC占病因比列的13.2。社区流行病学调查显示慢支发病率非常高，事实上国内外研究表明慢性咳嗽患者中慢支的比例仅为4-7%。
老年慢性咳嗽要注意ACEI相关咳嗽，这是因为老年人心血管疾病患病率较高，服用ACEI类药物多见所致。儿童慢性咳嗽的病因分布具有自身的一些特点：其病因随年龄而发生变化，幼儿阶段感染因素较为常见，如感染后咳嗽和迁延性支气管炎等；异物吸入相对成人多见。随着年龄的增长，到了学龄期儿童，支气管哮喘、变应性咳嗽渐成为慢性咳嗽的常见病因。胃食管反流在婴幼儿期是一种生理现象，发生率为40%～65%，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。有研究发现慢性咳嗽儿童中GER的发生率较低，还没有确切的证据表明GER是儿童慢性咳嗽的常见原因。EB在儿童中的发病情况目前尚不明确。
三、咳嗽的危险因素
气候、吸烟、空气污染、各种理化因子和过敏原、饮食均可能是咳嗽的危险因素。
寒冷：冬季都是呼吸道疾病的发病高峰期。一方面与其对气道的直接刺激有关，另一方面与寒冷季节呼吸道病毒容易繁殖传播有关，包括流感病毒、副黏病毒、冠状病毒、疱疹病毒和腺病毒等在内的200多种病毒所致的上呼吸道感染都易在冬季出现。
吸烟：长期吸烟往往容易诱发慢性咳嗽，吸烟者慢性咳嗽的发生率是非吸烟者的3倍，但烟民多数不会因（平常）的咳嗽而就诊。父母亲吸烟的儿童慢性咳嗽的发病率较高。
饮食习惯：长期进食高脂肪、刺激性食物及咖啡等，可引发食管下端括约肌松弛，是加重或诱发胃食管反流的危险因素。欧美地区GERC发病率较亚洲地区高，可能与欧美人群偏爱高脂饮食及喝咖啡有关。研究表明，减轻体重及低脂饮食，可降低GERC的发生率。
大气污染物：大气污染微粒增加的水平与咳嗽、咳痰、咽喉炎等密切相关，是诱发或加剧咳嗽的重要因素。Bayer等人报道称瑞士的咳嗽发生率减少正是与当地环境中可吸入性颗粒浓度的下降有关。生活于交通枢纽附近的人口相比于其他区域者更易出现长期咳嗽。意大利的研究表明空气污染的加剧与女性咳嗽发病率的增加相关。二氧化氮也是诱发慢性咳嗽的危险因素。
致敏原：也是一个潜在的危险因素，有证据显示部分夜间咳嗽与室内接触猫毛等致敏原有关。花粉、尘螨以及职业性接触化学制剂等都可能诱发EB、CVA等变应性疾病。
性别：因咳嗽就诊的患者中以女性较多，一方面由于咳嗽症状对女性影响较大，另一方面可能由于女性咳嗽敏感性较高所致，咳嗽激发比较强烈而且容易由血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物诱发。但这种性别差异的内在机制目前尚不明确。
四、咳嗽对生活质量的影响
除了加剧了卫生服务资源的负担，慢性咳嗽还严重影响着患者的生理，心理和社会功能。国外近年的研究结果也表明，多数慢性咳嗽女性患者明显受到尿失禁的困扰。抑郁症状在慢性咳嗽患者十分常见，美国纽约一项调查显示有53%的慢性患者伴有抑郁症状。有研究指慢性咳嗽与COPD患者生活质量受影响程度类似，在咳嗽缓解后其心理状况也得到了明显改善。广州一项针对慢性咳嗽患者生活质量的调查显示，患者平均病程长达4年，并因此误工误学，许多患者因咳嗽而明显感到尴尬或烦厌，女性慢性患者中高达51.7%因此产生尿失禁。国外研究也有类似结果，显示慢性咳嗽对患者生活质量造成严重影响。
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