应重视支气管哮喘的疾病负担研究
2014/01/16
林江涛 冯晓凯
卫生部中日友好医院呼吸内科 100029
卫生部中日友好医院呼吸内科 100029
支气管哮喘作为一种常见的慢性疾病，其治疗不仅消耗了各国大量的卫生资源，而且因劳动力丧失导致严重的社会经济负担，无论在工业化或非工业化国家，哮喘经济负担约占全国卫生总费用的1%～2%[1]。目前各国对支气管哮喘的疾病经济负担研究日益增多，有关哮喘治疗和管理的成本-效益分析也日益得到政府和有关机构的重视，尤其是澳大利亚、英国、美国等国家对哮喘的经济负担的持续性研究很多。哮喘疾病负担的研究已成为各国政府制定相关卫生政策的重要依据。
哮喘的疾病负担是研究哮喘对社会影响的重要指标。美国的一项研究显示，在个人和国家层面，2002～2007年哮喘增加的直接开支为每人每年3 259美元；每年因哮喘误学/误工导致的支出，工人为301美元，学生为93美元；社会因哮喘总增加的支出为560亿美元，而由哮喘患病导致生产力丧失引起的间接支出为38亿美元，因哮喘死亡导致的间接支出为21亿美元[2]，本研究估算的哮喘支出巨大。虽然大量的研究证实哮喘疾病负担较大，但我国却鲜有此方面的研究。据推算,我国哮喘患者人数约为3 000万，每年医疗费用约为900亿元人民币。因此，支气管哮喘疾病负担的研究在我国刻不容缓，这将有利于全国制定相关的卫生政策，为合理利用卫生资源提供参考依据。
一、对哮喘直接成本和间接成本的研究均应高度重视
1.直接成本：是指与疾病直接相关的医疗服务费用，包括住院治疗，急诊，医生查房，护理服务，救护车使用，药品和设备，血液和诊断检查，相关的研究及教育。研究发现其主要组成部分为药物和住院开支。哮喘病人的住院开支占到哮喘直接成本的大部分，有7项相关研究表明其占哮喘直接成本的52%～86%[3-9]，5项研究证实其占哮喘直接成本的47%～67% [10-14]。但美国1994年的一项研究却表明药品费用是最大的部分[15]，18项研究证实药物开支是哮喘直接成本中最大的部分，占38%～89%[ 3,16-31 ]。
2.间接成本：间接成本是指患者因患有哮喘导致的患者本人及家属的工作、社会活动限制而造成的损失。包括生产力的损失、提前退休、早死亡、患病的时间损失等。一项研究显示哮喘儿童父母因子女治疗哮喘而导致了工作日损失，平均每个儿童给其父母带来的经济损失为285美元［26］。根据1998年的美国全国卫生服务调查，患有哮喘的儿童损失了1.01千万个学习日，是未患有哮喘儿童损失时间的2倍，就诊有1 290万次，200万个住院日。同时有30%的哮喘儿童存在体力活动的限制，而未患哮喘儿童仅为5%。哮喘所导致的儿童学习时间的损失，对于儿童长期的学业成功是有不利影响的。同时因患有哮喘，限制了儿童参加正常的活动。哮喘也对成人的工作机会有负面影响，同时也导致其工作日损失。而且，家庭某成员的哮喘若未获得良好的控制，会影响其他成员的经济效益，不仅要花费时间来照顾患者、协助到医疗机构就诊，而且也要花费较多的费用。因此，获得良好的哮喘控制，不仅可以恢复患者本人的正常生活，而且，对其整个家庭也是有经济收益的［34］。在美国，1996年有19.8%的哮喘患者失去工作，工资损失合计达340亿美元［35］。美国另外一个研究结果显示，每年因哮喘而导致工作能力受限制的工作日达1.83亿天，生产力损失带来的成本达2.18亿美元［10］。1994年美国因哮喘导致的早死亡因的损失估计达13.57亿美元［36］。故而哮喘间接成本虽然在哮喘负担重所占的比重低于哮喘直接成本，但其也是哮喘负担增加的重要因素，因此不同忽略哮喘间接成本在哮喘负担中的作用。
二、应开展哮喘疾病负担影响因素的研究
1.年龄：年龄被认为与哮喘疾病负担相关。一项研究显示，哮喘的直接成本在老人中往往两倍于年轻的哮喘患者，主要是由于较高的住院费用及药物开支[37]；另外两个队列研究则发现完全不同的结果。其一是将患者分为五个年龄组（5～9、10～14、15～19、20～29、30～34岁），发现青少年（15～19岁）与其他年龄段相比有较低的住院和门诊开支[38]；其二是发现极端的年龄（＜10岁和＞60岁）有着更高的哮喘相关费用[39]。美国的一项研究显示哮喘儿童使用了更多的医疗服务，相对于其他儿童，哮喘儿童的处方费是其3.1倍，急诊是2.2倍，住院次数是3.5倍。哮喘儿童每年医疗费用平均为1 129美元，而无哮喘儿童的医疗费用是468美元［40］。年龄导致开支差异的原因可能与老年哮喘患者疾病控制较差、合并症等因素使得直接成本高于其他人群；儿童往往因为患病后需要监护人的陪伴，而导致的误工、误学等间接成本的升高。
2.性别：性别也被认为与哮喘的疾病成本相关。三个高质量的研究表明成年人群中女性比男性有更高的直接成本[17-18,25]。考虑与女性人群往往更加关注疾病，会寻找其他的治疗措施与方法，力图根治支气管哮喘，使得哮喘控制性药物使用较少，导致哮喘控制差，住院和急诊率高有关。
3.种族：研究显示白人哮喘患者，特别是女性，与非裔美国人相比，具有更高的初级保健成本[10]，使得其哮喘控制高于其他种族人群，相比之下，美国的黑人女性因为初级保健成本较低，使得哮喘控制较差，故而出现显著的急诊就医和相关成本[38]。
4.哮喘严重程度：疾病的成本往往随严重程度的增加而增加。在两项研究中，疾病的严重程度分为轻度，中度和重度，一项研究显示各类患者的费用比为1：1.5：2.6；另一项研究结果提示，各类患者的费用比例在儿童是1：1.4：2.4，成人为1：1.5：2.9[17,41]。另外一项西班牙的研究表明，中度哮喘急性发作的成本4倍于轻度哮喘急性发作，而重度哮喘急性发作成本则是轻度哮喘急性发作的12倍[7]。法国的一项研究表明，随着哮喘病情严重程度等级增加哮喘直接成本成倍增加［21］。对2 927名美国哮喘患者医疗费用的一项调查结果反映严重哮喘患者6个月的成本（76美元）是轻中度患者的3倍（22美元）［42］。以上研究提示获得哮喘控制的重要性，良好的哮喘控制可使哮喘的负担明显降低。
5.疾病管理：年平均每个病人的费用随着疾病控制水平的下降而增加。Lai等[39]的研究了哮喘控制测试（ACT）评分与哮喘成本的关系，结果表明，每名患者每年的费用，ACT评分＜15为861美元；15～19分为319美元；而 ≥20分则为193美元，哮喘控制不佳，增加了住院和门诊就诊的频度，无形中增加了哮喘的相关费用。哮喘控制不佳的成人，随后9个月内，其哮喘相关的就诊风险增加3倍，哮喘相关的急诊就诊增加10倍；哮喘控制不佳的儿童患者，哮喘相关的就诊和急诊就诊增加近5倍[43],。2006年美国国家健康调查发现，哮喘控制的患者急诊就诊率降低，住院天数下降，门诊就诊率降低，工作能力丧失者/活动受限者较少[44]。巴西的一项研究显示，低收入家庭中的哮喘患者获得正规治疗后，由于家庭成员返回了工作岗位，家庭收入每年增加711美元，哮喘总支出减少中位数为789美元/家庭/年，因此每年每个家庭约有1 500美元的结余[45]。在美国康涅狄格州，减少室内哮喘策略(AIRS)项目旨在通过患者宣教和家庭环境评估，减少急性哮喘发作和改善哮喘控制，实施AIRS项目后，显著改善了哮喘患者的生命质量，减少了医疗资源利用和医疗费用[46]。以上结果均提示实施有效的哮喘管理是降低哮喘负担非常行之有效的措施，中国哮喘联盟致力于推广哮喘的规范化治疗，提高我国的哮喘防治水平，将会为降低我国的哮喘疾病负担做出应有的贡献。
6.合并症及伤残状况：合并有其他疾病的哮喘患者往往有较高的疾病成本。一项研究显示，伴发疾病如偏瘫、神经症、精神病和获得性免疫缺陷综合征的哮喘患者往往有更高的疾病成本；更为重要的是，低成本高发病率的疾病如下呼吸道感染也增加了哮喘疾病成本[47]。2005年加拿大社区健康调查结果显示，哮喘患者与健康人群比较有较高的其他慢性呼吸道疾病、精神疾病及过敏性疾病发生率，容易出现情绪异常及焦虑状态，这样的结果提示哮喘患者因伴发合并症导致因哮喘疾病成本的增加[48]。在瑞士进行的一项研究表明，在失业的患者中有更多的疾病开支，而这一人群往往因为疾病同时接受残疾捐助[49]。在另一个高质量的研究中发现，伴发伤残的哮喘患者的开支成本是非伤残者的3倍以上。合并有其他疾病的的哮喘患者往往疾病负担更高，与合并症的存在使得哮喘治疗药物效果降低、影响到控制性药物的使用、患者的依从性变差、患者负面情绪等均使得哮喘的直接和间接成本显著高于单纯哮喘患者。
7.吸烟：在加拿大的一项研究显示，每年每例哮喘患者的疾病开支在年轻的非吸烟者为1 255美元，而年龄较大的吸烟者为5 032美元[11]。可能与吸烟使哮喘易于发作、对药物反应性差，最终导致哮喘的直接和间接成本增加，故而提倡哮喘患者及其家人戒烟，这也是降低哮喘疾病负担的一项有效的措施。
三、在降低哮喘疾病负担方面应达成初步的共识
哮喘作为一种常见的慢性疾病，意味着大量患者每天都需要维持治疗以达到理想的疾病控制。哮喘的疾病负担主要是由于未能良好的控制疾病，并随着患病率的增加和病情的加重而增加。哮喘未能达到良好控制，导致急诊和住院的增加，显著地增加了直接医疗费用，同时也增加了间接费用。控制性药物治疗不足，包括患者低依从性，是导致哮喘未能良好控制的一项重要因素。增加预防性治疗，强调治疗性干预、并通过有效的患者教育和管理项目，可以降低费用。因此，需要临床医师和卫生经济学家密切协作，评价治疗的成本效益，在投入有限成本的前提下获得最大的疾病预防和治疗效益。
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