不典型哮喘的肺功能诊断
2013/06/18
戴元荣 李凤琴
温州医科大学附属第二医院呼吸内科 325027
温州医科大学附属第二医院呼吸内科 325027
支气管哮喘（简称哮喘）是一种常见病、多发病，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。典型的哮喘常表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷和咳嗽。但有的患者主要表现为不伴有哮鸣音的呼吸困难、慢性咳嗽、气促（夜间加重）、胸痛等，我们称之为不典型哮喘（atypical asthma），如咳嗽变异性哮喘（cough-variant asthma，CVA）、运动诱发性哮喘（exercise-induced asthma，EIA）等，其发病机制与典型哮喘相似，与气道炎症和气道高反应性相关。
哮喘的诊断标准包括1.病史：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应 原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关；2.体征：发作时两肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3.特征--可逆性：上述症状可经治疗或自行缓解；4.鉴别诊断：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；5.临床表现不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘，其中符合4、5条者，即为不典型哮喘。
肺功能检查是哮喘诊治过程中最重要的辅助检查，对于哮喘的哮喘急性发作期的分级、病情严重程度的分级、哮喘控制的分级、疗效的评价、指导用药、不典型哮喘的诊断等方面均具有非常重要的作用。典型哮喘肺功能的改变主要有1.急性发作期：肺功能呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标均显著下降如一秒钟用力呼气量（FEV1）、一秒率 FEV1／FVC%、呼气流速峰值（PEF）等；2.缓解期：急性发作期的肺功能改变可逐渐恢复，但V50、V25仍低于正常值。而不典型哮喘的肺功能改变应有下列三项中的至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。
一、支气管激发试验（bronchial provocation test，BPT）
BPT系采用某种刺激诱发支气管平滑肌收缩，借助肺功能指标判断支气管缩窄的程度，并通过刺激物的量化测量相应的反应程度，判断气道高反应性的程度。气道反应性（airway responsiveness, AR）是指气道对于各种物理、化学、药物或生物刺激的收缩或痉挛反应，如对外界刺激发生过早和（或）过强的反应，表现为气道平滑肌的收缩、管腔分泌物的增加、管腔变窄、气道阻力增加和气流受限，即称为气道高反应性(airway hyper-reponsiveness,AHR)，或支气管高反应性（bronchial hyper-reponsiveness,BHR）。
BPT的适应证包括有1. 协助诊断支气管哮喘，特别是不典型哮喘，或有可疑哮喘病史者，或处于缓解期、肺功能检查结果（FEV1）接近正常或正常者，BPT可作为除外或明确诊断的有力依据。如对有不能解释的咳嗽、呼吸困难、喘息胸闷或不能耐受运动者亦可通过BPT协助诊断。2.评估病情，指导临床用药和疗效观察。通过BPT连续测定哮喘患者的气道反应性有助于观察病情发展和治疗效果，评估哮喘的严重程度及预后，对于平喘药的疗效评定也有重要意义。3.用于判断疾病的触发原因和哮喘的流行病学研究，通过BPT了解气道高反应性的形成原因，有助于了解哮喘的发病机制及诱因，指导哮喘的治疗，并可用于流行病学的研究。
BPT的禁忌证包括有1. 绝对禁忌证：①基础肺功能存在严重气道阻塞（FEV1<50%预计值或<1L）②心功能不稳定，近期内（<3个月）有心肌梗死，严重心律失常及正使用交感神经阻断剂或拟副交感神经药物等 ③未被控制的严重高血压（收缩压＞200mmHg，舒张压＞100 mmHg）④近期内（<3个月）有脑血管意外 ⑤主动脉瘤 ⑥严重肺大泡、气胸 ⑦对激发剂如乙酰甲胆碱、组胺等超敏。2.相对禁忌证：①基础肺功能呈中度阻塞 ②哮喘急性发作期 ③妊娠 ④癫痫需用药物治疗者 ⑤甲状腺功能亢进未控制者。
BPT前应询问患者过敏原或诱发剂接触史，要避免可能干扰检查结果的药物、食物及活动，如停用茶碱类、β2激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12h，停止口服糖皮质激素48h，停用抗组胺药物48h等，并做好急救设施及保证人员配备。
BPT的方法较多，依据刺激物及作用机制的不同，将激发试验分为直接激发试验和间接激发试验两种：直接激发试验主要包括组胺激发试验和乙酰甲胆碱激发试验；间接激发试验主要包括运动激发试验、变应原吸入激发试验、过度通气激发试验、高低渗液体吸入激发试验、单磷酸腺苷吸入激发试验等。过度通气、甘露醇和高渗盐水均通过增加气道表面液体的渗透压引起炎性介质的释放，单磷酸腺苷则通过作用于肥大细胞上的特异性受体引起肥大细胞释放炎性介质。根据激发剂的性质的不同，可将激发试验分为特异性BPT（激发剂为各种变应原如尘螨、豚草、花粉、动物皮毛等）和非特异性BPT（激发剂主要为组胺和乙酰甲胆碱），前者主要是为了确定病因，后者主要用于明确疾病的诊断。根据刺激部位的不同，可将激发试验分为全肺支气管激发试验及支气管内局部激发试验。
根据刺激方法的不同，则可将激发试验分为吸入型激发试验和非吸入型激发试验。目前以吸入直接激发物的试验方法最为常用。传统的测定方法是采用标准雾化器，雾化吸入由低浓度到高浓度的激发剂，同时利用肺功能仪测定FEV1等肺通气功能指标，比较吸入前后该指标的下降幅度，来确定气道对吸入激发剂反应的阈值。常用的方法有间断吸入法（Chai氏测定法）、潮气吸入法(Cockcroft测定法)、计量法（Yan氏测定法)等，中华医学会呼吸分会推荐的标准方法是潮气吸入法和计量法。1977年，日本东北大学的潼岛任等研制成功了专用的支气管激发试验仪Astograph气道反应测定仪，Astograph法只需受试者平静呼吸，测定时间短（10～15min），操作简便，患者依从性好，较为安全，但仪器较昂贵。Astograph法在日本已广泛应用于临床，我国国内一些医院使用也逐渐增多，可能成为今后发展的方向。目前较常用的是潮气呼吸法、计量法以及Astograph法。
BPT中常用的肺功能指标有FEV1、PEF、FEF25%～75%、FEF50%、sGaw 、Fres等，由于FEV1检测方便，结果稳定可靠，所以最为常用。常用的气道反应性指标PD20-FEV1是指使FEV1较基线下降20%时吸入刺激物的累积激发剂量；PC20-FEV1是指使FEV1较基线下降20%时吸入刺激物的累积激发浓度，用于判断气道高反应性的严重程度。如以组胺PD20-FEV1为例判断AHR程度： >7.8μmol为正常；3.3～7.8μmol为极轻度AHR； 0.9～3.2μmol为轻度AHR；0.1～0.8μmol为中度AHR；<0.1μmol为重度AHR。如以乙酰甲胆碱PC20-FEV1为例判断AHR程度： >16mg/ml为正常；4.0～16mg/ml为可疑AHR； 0.1～4.0mg/ml为轻度AHR；<0.1mg/ml为中重度AHR。
BPT敏感性高、特异性低，若BPT阴性则基本可除外哮喘（但要注意操作规范、糖皮质激素等药物的影响），若BPT阳性，尤其中重度，可提示哮喘，但需结合临床，排除假阳性。BPT出现假阳性的情况包括长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、 COPD等，其他如过敏性鼻炎、过敏性肺泡炎、热带嗜酸性粒细胞增多症、心肺移植后、急性呼吸窘迫综合征、左心衰等也可出现假阳性。
虽然曾有超声雾化吸入蒸馏水引起严重哮喘发作的报道，但总的来说，BPT还是非常安全的。对于变应原吸入激发试验，需严密观察24h警惕迟发相气道反应的发生。只要严格把握BPT的适应证和禁忌证，规范操作，由低到高逐渐增加激发强度，密切观察患者肺功能指标及症状体征变化，事先配备经验丰富的医师和支气管舒张剂、氧气源等急救药物及急救设备，则可最大限度的减少不良事件的发生。
二、支气管舒张试验（bronchial dilation test，BDT）
BDT是测定气道阻塞可逆性的，系对已有支气管痉挛、狭窄的患者，采用一定剂量的支气管扩张剂，使狭窄的支气管得以舒张，以测定其舒张程度的肺功能试验。临床上通过该试验来判断气道阻塞的可逆性和评价平喘药的疗效，对哮喘的诊断和治疗具有重要的意义，对不典型哮喘的诊断也有一定意义。
BDP的适应证是受试患者存在阻塞性通气功能障碍（如基础FEV1＜70%预计值），且能吸入支气管舒张剂或口服强的松片，而对某种吸入支气管舒张剂过敏者禁用该种支气管舒张剂，存在全身使用糖皮质激素禁忌证者禁用口服强的松片。若需通过测定用力肺活量指标（如FEV1、PEF）来评价气道可逆性者，其禁忌证与用力肺活量检查相同。
吸入型支气管扩张剂主要包括吸入型肾上腺素能β2受体激动剂和胆碱能（M）受体阻滞剂。前者以短效β2受体激动剂如沙丁胺醇和特布他林为常用，约于吸入后5min内起效，15～30min达到高峰，后者以异丙托溴铵常用，约于吸入后15min起效，于30～60min达到高峰，起效较短速β2受体激动剂慢，但持续时间较长。沙丁胺醇吸入剂量为200～400μg，以200μg常用，异丙托溴铵吸入剂量为40～80μg，以40μg常用。
吸入药物的方法有定量气雾剂（MDI）单剂量吸入法、干粉剂吸入法和潮气呼吸法雾化吸入等，常用MDI单剂量吸入法。受试者受试前休息20min，测定基础肺功能（FEV1或PEF等），然后吸入200～400μg速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇），吸入后15min重复测定肺功能。吸入异丙托溴铵者则于吸入药物后30min重复测定肺功能。口服强的松片者于1周后复查肺功能。若需同时了解药物的起效时间，则分别在吸入药物后5min、10min、15min、30min复测肺功能。根据肺功能指标的变化率及绝对值改变来判断BDP的结果。
受试者试验前应停用吸入型速效β2受体激动剂4～6小时；口服速效β2受体激动剂或茶碱12小时，长效β2受体激动剂或茶碱缓释片24～48小时。且在正式试验前应检查患者吸入技术是否正确。
BDP阳性标准：1.FEV1较用药前增加12％或以上，且其绝对值增加200ml或以上；2.PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%；3.其它肺功能指标：用药后FVC改善≥15%、FEF25～75%改善≥25%、sGaw改善≥35%、Fres减少100%或以上。BDP阳性提示缩窄的气道具有可逆性，并对所用的支气管舒张剂敏感，有助于哮喘的诊断和指导临床用药的选择。但大多数哮喘患者并不是在每次检查中都表现出气流受限的可逆性，故临床怀疑哮喘的患者其BDP结果阴性时需予以复查。此外约10%的慢性阻塞性肺疾病患者BDP可为阳性，但慢性阻塞性肺疾病患者气道阻塞呈不完全可逆性改变，即使经舒张支气管治疗后肺功能有所改善，仍然FEV1/FVC＜70%，结合病史、临床特征等多方面资料可与哮喘相鉴别。
BDP结果阴性除提示气道阻塞的可逆性差、不支持哮喘的诊断以外，还需考虑以下可能的情况：轻度气道缩窄或处于哮喘的缓解期；存在气道粘膜水肿、气道痰栓和气道重塑；药物吸入方法不当致使药物作用不佳使用药物剂量不足；缩窄的气道对该种支气管扩张剂不敏感；在试验前数小时内已经使用了支气管扩张剂；仪器操作不正确或呼气动作不规范等。为充分了解受试者气道阻塞是否真正不可逆，对于吸入β2受体激动剂后BDP阴性的患者可进一步行口服强的松试验，每日口服强的松片20～30mg，连服1周，之后复测FEV1（或PEF），若1周后FEV1改善率≥12%且其绝对值增加≥200ml（或PEF较用药前增加60L/min或增加≥20%；），仍可认为BDP阳性。
三、昼夜PEF变异率
呼气峰流量（peak expiratory flow，PEF）是指用力肺活量测定过程中，呼气流速最快时的瞬间流量，又称最大呼气流量，主要反映呼吸肌的力量及气道有无阻塞。成人男性PEF值为500～700L/min，成人女性PEF值为380～500L/min（具体数值需按照预计公式计算）。一日内不同时间点的呼气峰流量值可有差异，一般为凌晨最低，下午最高，其变异程度称为呼气峰流量变异率（PEFR），反映气道的舒缩功能，对哮喘的诊断及病情监测有重要价值。呼气峰流量变异率分为日变异率、周变异率、用药前后变异率等，其中以反映PEF日间变异程度的PEF日变异率最为常用，又称PEF昼夜波动率。
常用的昼夜检查法即每日清晨及傍晚各一次（如6:00和18:00或起床后与入睡前）定时测定PEF，至少连续监测1周，然后计算每日PEF日变异率。此法简便易行，对日常生活及工作影响小，患者易于接受和长期坚持。PEF日变异率计算方法有2种：
日内最高PEF—日内最低PEF
①PEF日变异率＝ ——————————————————×100%
1/2（同日内最高PEF＋同日内最低PEF）
②PEF日变异率＝（日内最高PEF—日内最低PEF）/日内最高PEF×100%
上述方法中以第1种方法为常用，亦是我国支气管哮喘防治指南的推荐方法。正常人PEF日变异率＜8%，PEF最低值多出现在凌晨0～5 时，中午或晚上数值最高。PEF日变异率≥20%时，提示支气管舒缩功能变异程度较高，支持哮喘的诊断。PEF昼夜波动率常用于不典型哮喘患者的诊断，也是哮喘患者病情监测的指标，若PEF日变异率明显增大，提示病情加重。受试者应了解便携式峰流速仪的使用方法，且应在每天同一时间测定，一个患者应使用同一品牌的仪器测定，另受试者的用力程度对PEF值影响较大，应尽量减少用力程度对PEF值的影响。
对临床怀疑为不典型哮喘时需结合患者情况选择上述肺功能检查，这样往往能做出正确的诊断。但应注意肺功能检查在诊断不典型哮喘时的局限性（如假阳性、假阴性），应结合患者的临床表现进行诊断和鉴别诊断，还需注意观察病情变化和治疗反应，以便及时进行进一步检查，调整诊断。
上一篇：
PM2.5及其危害
下一篇：
吸入性变应原的分类及分布特点
