浅谈临床医生基本素质的培养
2012/12/31
殷凯生
南京医科大学第一附属医院呼吸科 210009
一、临床医学与医术
1、医学≠科学：
医学是一个特殊的学科，因为它所面对的是人，而人是有思想的特殊“哺乳类动物”。一直有人争论说医学≠科学。他们不是说医学不科学，而是强调医学不仅仅是科学，它还包括思想、社会和心理等。如果我们完全用自然生物学模式来分析人的思想往往会得出错误的结论，单纯用自然生物学方法治疗临床疾病往往事倍功半。如果以为只要掌握了有关的医学知识就能使患者满意、就能很好的控制疾病是一种误区。在临床医学上，有时1 + 1 不一定等于2，有时可以等于3，也可能等于0。
2、医生与医术
一名医生，仅仅掌握了有关的医学知识，还不一定能成为一名好医生。医术中既包括了对医学知识的掌握，还要掌握必要的技术与技巧。医生需要学习和掌握心理学、社会学及政治、经济、伦理、法律、哲学、文学、艺术方面的知识和人际（包括与患者及家属等）交流的技巧。临床医学是社会生活的一个侧面，社会上许多重要现象都会以不同程度反映在临床医疗过程中。临床上经常可以看到一名医疗知识掌握得一般的医生，却比另一名医学知识高得多的医生更受患者们的欢迎和信赖的现象。希波克拉底说“我们医生有3样东西可以用来治病，一是药物，二是手术，三是语言”。
二、临床医生应具备的基本素质
1、什么叫好医生？
从不同的角度看,有不同的标准。从我们的服务对象即患者和家属角度来看，好医生应至少需具备2点：（1）医德好（态度和蔼、耐心细致、富有同情心、一视同仁、不收红包等）；（2）技术精湛（诊断及时准确、治疗有效，特别是能尽量少化钱、少化时间看好病。从单位领导看，遵章守纪、服从分配和有团队精神也很重要。从同行的角度看，顾全大局、谦虚、谨慎、尊敬师长、关心他人也是必不可少的。我国医学界的泰斗张孝搴教授和我国呼吸学界的许多老前辈如罗慰慈教授、于润江教授、朱元珏教授和我的导师杨玉教授等为我们树立了好医生的榜样。受到广大患者和家属的欢迎。
无庸讳言，目前由于行医环境和医生待遇不能尽如人意，做一个受患者欢迎的好医生需要付出更多！
出次品可以重新来过。我们不能选择患者，也许你在最基层医院，碰到的却是一名最疑难的病例。随着遇到的“疑难“病例越多、“不典型”病例越多和药物不良反应越多，我们在下临床诊断和用药时越谨慎，考虑的问题也越多，这是经验丰富的表现。另一方面，随着我们年资的增高和“名气”的增大，我们在临床上做决断时一些不该考虑的问题（例如个人声誉等）也会想到，可能导致“当断不断”，贻误战机。因此，始终保持科学、清醒的头脑，尽最大努力认真诊治好每一位患者，是我们毕生追求的目标。
2、人文医生还是技术医生？
2、人文医生还是技术医生？
（1）技术医生：重视技术，看到和想到的全是技术。在他的眼里，病人就是一部出了故障的机器，治病就是修理机器。哪个部件出了毛病，就修理哪个部件。他重视化验结果，却不重视患者的倾诉。他一般也能治愈疾病，但是在治病的过程中，病人往往感到很压抑，甚至很痛苦。
（2）人文医生：知识面较广，会灵活地应用所掌握的各种医疗知识和技术。他喜欢用哲学的动态的观点，从整体上把握疾病的诊断与治疗；他喜欢用社会学和心理学是知识分析患者的感受，并以平等的友善的态度与患者交流、沟通。他与技术医生使用同样的药物，但疗效却明显的好于技术医生。在他的身上，医疗技术闪射着艺术的光芒。也许他不是某一专科里顶尖的专家、发明家，但他无愧于“医生”这一崇高的称谓。
三、如何练好基本功，做一个好医生？
“医学是仁学”，医生要有高度的同情心和爱心。我们的眼中看到的应是一个个受疾病折磨需要帮助的患者，我们应当充满爱心。可是，近年来随着商品经济的发展，有的医生只关注那些少见、疑难的、可供发表论文的临床病例。他们“爱病不爱人”，对常见病、多发病患者漠然置之。这样的人是不可能成为一名好医生的。相反的，我们看到不少扎根偏远乡村基层医院的医生，他们虽然没有发表高质量的论文，但是，他们数十年如一日，为广大最需要医疗帮助的患者贡献自己的一切。他们是深受广大患者欢迎的好医生。在各种突发公共卫生事件（例如SARS、禽流感、地震等）面前，是考验我们白衣战士的试金石：能否不顾家庭和个人的安危，召之即来、来之能战、战之能胜、救死扶伤。可以说有时英雄与儒夫仅一步之差：在关键时刻，你冲上去了就是英雄，反之，就成了战场上的逃兵。
1、勇于实践。医学是一门实践性极强的学问。古语说“熟读王叔和，不如临症多”。所有名医都是长期坚持临床一线，善于从一个个具体病例中总结经验，上升为理论的实践家。那些怕看疑难危重病例的医生，即使把《内科学》等教科书倒背如流，也不能成为一名好医生。真正登上医学高峰的名医，都有十分坚实的实践基础。实践出真知，实践才能出好医生。俗话说“名医身后怨鬼多”，没有天生的“名医”。
2、终生学习，多读书、精读与泛读相结合。医生是一个需要不断学习、不断进步的职业。在当今“知识爆炸”的信息时代，各种新技术、新方法、新理论不断问世，我们只有及时掌握这些人类进步的新成果并恰当地应用于医学实践，才能让广大患者受益。医生的成材之路比其他专业人才要漫长。“活到老，学到老”，“书山有路勤为径，学海无涯苦作舟”正是我们身边许多好医生的真实写照。唐代名医孙思邈在《大医精诚》中说“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治，及治病三年，乃知天下无方可用”。
3、掌握医患沟通的技巧。因为在临床实践中我们常常会看到，一个符合“指南”的“科学”的诊治方案，并不被患者们接受，而一些“水平不高”、处理方案“不太科学”的基层医生，却受到患者们的欢迎。因此，可以说努力掌握医患沟通技巧是十分必要的。站在患者的角度，用患者的思维考虑问题，往往可以拉近医患之间的距离。例如，我们在门诊为一位主诉“右上胸痛”的患者做胸部听诊时，往往按照“诊断学”教科书的要求，依常规部位顺序做心肺听诊，可是，往往引起患者的质疑：“我明明是右上胸痛，为什么你要听我左边胸部呢？”其实，这正是医生和患者关注点的差别。我们为什么不把患者的关注点当作我们的关注点呢？后来遇到这种情况，我首先把听诊器滩头放到患者主诉疼痛的部位，然后再做系统检查，患者就很容易接受了。
患者对医生的信任程度是决定其对医嘱依从性的关键。尤其在门诊和急诊，医生要让一名初诊的患者在短时间内产生足够的信任是十分重要的。端庄、和蔼、严肃、认真的态度，耐心询问病史，细致的体检，对病情和预后客观而清晰的分析和对治疗药物的详尽交代等都必不可少。孙思邈指出，“夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗”，“夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧。”有时候“身体语言”也相当有效。例如，冬天检查患者腹部前先搓一搓或者暖一暖医生自己的手，听诊前用酒精棉球把听诊器头擦一擦……，都会使患者感受到医生的关心和温暖，拉近患者与医生之间的距离，提高患者的依从性。
4、努力掌握唯物辩证法。没有哪个学科像医学那样与自然辩证法之间密不可分。人体是世界上最复杂的“机器”，人的思想是世界上最难认识的领域。临床疾病的复杂性表现在没有两个病人的病情是完全相同的，而两个病人的思想更是各不相同。我们面对如此错综复杂的症状、体征，不掌握自然辩证法是无法自如地处理的。往往会被一些假象蒙蔽双眼，作出错误判断。掌握好自然辩证法，就如同练就了一双“火眼金睛”，能够从繁复多变的临床表现中抓住主要矛盾的主要方面，全面动态分析患者病情。医生看病犹如“破案”，医生要学会“察颜观色”，通过蛛丝马迹，寻找病因，明确诊断。
现代医学尽管已经有了长足的进步，但我们对许多疾病的认知和处理手段还很有限。且不说恶性肿瘤的发生机制和治疗，连SARS的来源、杵状指的发生机制、支气管哮喘是一种疾病还是一个综合征？等也未搞清楚。一种疾病有多种不同的表现，不同疾病可以有类似的表现，同一种药物在不同个体和疾病的不同时期有不同的疗效和副作用……。因此在临床医学中尽量避免使用“肯定”、“保证没有问题”等绝对话和过头话，通常使用的是“可能”、“基本上”、“也许”、“一般说来”等比较含糊的术语，因为只有这样的描述才能反映出疾病的实际情况。
5、尊敬师长 善待同事：希波克拉底在著名的医学《誓言》中说，“凡授我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣。彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。”我国古代也有“一日为师，终身为父”的相似提法。尊敬师长善待同事，是我们年轻医生成长过程中始终需要牢记的座右铭，也是使自己飞得更高的翅膀。在当前尖锐、紧张、复杂的医患关系的环境下，有是我们保护自己和同事的“放火墙”。常常看到一些看似聪明能干、才华横溢的年轻医生，由于没有做到这一点而最终碌碌无为、平平庸庸的例子。
6、正确对待辅助科室的检查结果：要充分发挥、借助各临床检查科室近年来购买的许多先进的精密的仪器设备和新开展的诊疗项目，让临床患者受益。但是，目前出现的过分依赖辅助检查、过分相信辅助科室的检查报告的趋势值得关注。例如某个大医院的急诊室医生，怀疑一个患者的呼吸困难是“心源性哮喘”，但看到发射科的 “两肺感染”胸片报告后，便给予积极的抗感染治疗，几天后，患者因过度补液，加重心力衰竭而死亡。如果这位医生不盲从那张胸片报告，是不会引发这起悲剧的。作为一名临床医生，我们通过询问病史、体格检查和对患者病情的动态观察，我们对患者病情的了解远远多于仅根据申请单上记录的有限病史和体检资料信息而“捕风蛛捉影”的胸片报告者。俗话说“尽信书不如无书”，我们对于辅助科室的报告应结合临床实际，切不可盲从。
7、把握机会和运气。名气最大的医生不一定是本事最大的。魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。文王再问：“那么为什么你最出名呢？扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去；中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国”。扁鹊说的既是谦虚之辞也是实情。时世造英雄，时代造名医。2003年“非典”肆虐，把我们许多呼吸科医生推上了第一线，也造就了一批有名气的医生。如果我们在关键时刻不敢勇挑重担，怎么会有我国呼吸科的今天？
最近看到一个调查说，80%的医生不愿意自己的孩子将来做医生。这是社会的悲哀！值得各级领导反思。如果不能尽早改变这种状况，最终受到伤害的还是广大患者。不过从我个人的角度来看，如果我有再次选择职业的机会，我还会选择做一名医生。因为我们在挽救患者生命和健康的同时，体验到自身的价值。每一个新的患者都是摆在我们面前的一张新的考卷，绝非单纯的重复劳动，我们“忙”并快乐着，我们“苦”并幸福着。
（该文系2012年8月3日在苏州召开的第十一届中国呼吸医师论坛“医学人文”专场上发表）
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