胃食管反流病问卷对慢性咳嗽患者胃食管反流的诊断价值分析
2012/12/31
王芳 陈晓平 孔灵菲
中国医科大学附属第一临床医院 110001
[摘要] 目的 探讨胃食管反流病问卷对慢性咳嗽的诊断价值 方法 对我院呼吸内科门诊就诊的慢性咳嗽，严格按照慢性咳嗽病因诊断程序，进行胸部X线检查、肺通气功能、支气管激发试验或支气管舒张试验、诱导痰嗜酸细胞学计数检查，对其中不能明确诊断和诊断后经过治疗仍有咳嗽症状的41例患者进行24小时食道pH值监测和胃食管反流病问卷，得出DeMeester评分和GredQ评分。结果24小时食道pH值监测的患者中阳性者为12例，阴性者29例，阳性患者DeMeester评分明显高于阴性患者（t=21.072，P<0.05）；治疗前24小时食道pH值监测阳性患者GredQ评分明显高于阴性患者GredQ评分（t=5.405，P<0.05）；治疗前阳性患者GredQ评分明显高于治疗后（t=11.549，P<0.05）；治疗前阴性患者GredQ评分明显高于治疗后（t=6.68，P<0.05）；治疗前全部患者DeMeester评分与GredQ评分具有一定的正相关性（r=0.46，P<0.05）。结论GredQ评分越高对胃食管反流病的诊断越有意义，对不具备24小时食道pH值监测条件的基层医院，应用GredQ问卷可以进行胃食管反流性咳嗽的病因诊断。
[关键词] GredQ评分、DeMeester评分、相关性
Diagnostic Value of Gastroesophageal Refluex Disease Questionnaire in Chronic Cough Patients WANG Fang ,CHEN Xiao-ping, KONG Ling-fei ,Department of Respiratory Disease,The First Affiliate Hospital,China Medical University
Shenyang 110001,China
Corresponding author: KONG Ling-fei,Email: konglingf@sina.com
[Abstract] Objective To constitute the diagnosic value of gastroesophageal refluex disease questionair to gastroesophageal refluex cough . Methods Chronic cough patients of the respiratory clinic service in our hospital were randomly selected，according to rigourly diagnosis procedure of chronic cough by chest imaging, pulmonary ventilatory function,bronchial provocation tests or bronchial relaxation tests and sputum cytology counts. 24 hours esophageal pH value monitor and gastroesophageal refluex disease questionair’s score were adopted to 41 cases ,who were not identifily diagnosed or still have symptom of cough after diagnosis and therapy, gained DeMeester score and GredQ score..Results Among the 41 cases given 24 hours esophageal pH value monitoring , there were 12 positive patients and 29 negative patients ,the positive ones with DeMeester score was higher than negative ones significantly (t=21.072, P<0.05) before treatment ,The positive ones with GredQ score was higher than negative ones significantly (t=5.405，P<0.05) before treatment；The positive ones with GredQ was higher than negative ones significantly before and after treatmentt (t=11.549，P<0.05). The negative group also had an obvious decrease in GredQ score before and after treatment (t=6.68，P<0.05).DeMeester score and GredQ score for all patients ,there was a significant correlation between them(r=0.46，P<0.05) before treatment. Conclusions 24 hours esophageal pH value monitoring GredQ score of the positive patients was significantly higher than the negative patients, The higher GredQ score is, the more reliable that the diagnosis of gastroesophageal refluex disease is established. For basic-level hospitals without 24 hours esophageal pH value monitoring ,GredQ questionnaire can improve the etiology diagnosis of gastroesophageal reflux cough .
[Keywords] GredQ score，DeMeester’s score ,correlation
咳嗽是呼吸内科门诊患者就诊的常见症状，国内文献报道因为慢性咳嗽就诊的患者约占同期门诊就诊患者总量的20%[1] ，西方国家受其影响的人也很多，英国约为10-30%，美国为14-23%[2]。通常将病程≥8周，胸部X线无异常发现，以咳嗽为唯一症状或主要症状者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽[3]。胃食管反流性疾病（Gastroesophageal refluex cough GRED）是由胃内容物反流引起的不适症状（和/或并发症）[4]。胃食管反流性疾病的病人中，多达55.6%的病人可能有呼吸道症状，包括ue咳嗽、哮喘等症状[5 6]。国内研究资料表明胃食管反流性咳嗽是继咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、鼻炎/鼻窦炎和变应性咳嗽之后的第五大慢性咳嗽的病因，约占慢性咳嗽病因的11.8%[7] 。慢性咳嗽病因复杂，如果患者不能没有得到及时正确的诊治，势必会给患者的精神和心里上带来巨大的负担。食道24小时pH值监测是诊断胃食管反流性咳嗽的金标准。本文对我院进行食道24小时pH值监测的慢性咳嗽患者进行GredQ评分，并进行相关性分析，为不具备24小时食道pH值监测条件的基层医院诊断胃食管反流性咳嗽提供依据。
对象与方法
一、研究对象
选择2010年3月—2011年10月期间因慢性咳嗽在我院呼吸内科门诊就诊的患者230例，这些患者均严格按照“慢性咳嗽的诊断与治疗指南”的慢性咳嗽病因诊断程序，进行胸部X线检查排除其他肺部疾病，经肺通气功能、支气管激发或舒张试验、诱导痰嗜酸细胞学计数检查，对其中不能明确诊断和诊断后经过治疗仍有咳嗽症状的41例患者，收集他们的临床诊疗资料，并进行24小时食道pH值监测和胃食管反流病问卷(GredQ)评分。对这41例患者针对病因治疗两月后进行随访和再次进行胃食管反流病诊断问卷。所有患者均签署知情同意书。
1、治疗前慢性咳嗽患者41例 除外糖皮质激素治疗敏感的支气管哮喘、CVA、EB并能够进行食道24小时pH值监测的慢性咳嗽患者。
2、治疗后慢性咳嗽患者41例 对上述进行食道24小时pH值监测的患者针对病因治疗2月后随访，并进行GredQ评分。
二、研究方法
1、患者入选标准 参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组指定慢性咳嗽的诊断与治疗指南（草案和2009年版）[8-9]：（1）咳嗽病程≥8周；（2）胸部X线检查无明显异常；（3）患者年龄≥15岁，种族和性别无限制；（4）非吸烟患者；（5）近一个月无呼吸道感染。慢性咳嗽的病因诊断遵循如下原则：（1）详细的病史采集，包括耳鼻喉和消化系统的病史；（2）根据病史和症状进行针对性检查，缩小诊断范围，按照由简单到复杂、由无创到有创、由常见病到少见病的原则。具体方法为：（1）详细询问病史和仔细的体格检查；（2）胸部X线检查；（3）肺通气功能+支气管激发或舒张试验：（4）诱导痰嗜酸细胞学检查；（5）外周血嗜酸细胞记数、皮内变应原试验、血清IgE测定；（6）根据上述信息进行初步诊断和针对性治疗；（7）除外明确诊断的支气管哮喘、CVA、EB、AC对糖皮质激素治疗敏感患者，对治疗无效和部分有效但仍有咳嗽症状的慢性咳嗽患者进行食道24小时pH值监测。
2、食道24小时pH值监测 采用便携式pH监测记录仪(型号为Quick Start Orion Ⅱ)单极锑电极，将该电极置于食管下括约肌上5厘米处，将另一导电电极置于胸壁，监测时间至少为18小时，主要观察指标：24 小时食管pH<4的反流次数，反流时间>5 min的次数，最长反流时间，立位、卧位及全部体位pH<4的时间占监测时间的百分比。最后综合得出DeMeester积分。
3、胃食管反流病问卷（GredQ） 是Dent等[10]在Diamond研究基础上通过逻辑回归和相关性分析后制定的问卷。主要是对患者过去7天胃食管反流的阳性症状、阴性症状和阳性影响进行调查的问卷，每部分包含两个问题。即A1、A2、B1、B2、C1、C2。具体评分情况见下表，患者得分最高为满分18分，最少0分，得分越高，对胃食管反流病的诊断价值越大，≥8分可诊断胃食管反流病。本研究中对所有进行24小时食道pH值监测的患者检查前和治疗后进行胃食管反流病问卷（GredQ）。
三、统计方法
采用描述性统计分析，应用SPSS17.0软件包处理，计量资料以 ±s表示，病因分布以某种病因占总病因的百分比表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后采用配对t检验，变量间相关关系用pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
实 验 结 果
结果1 患者基本资料
符合入选标准、能够配合完成慢性咳嗽病因诊断程序并进行24小时食道pH值监测、资料完整患者共41例，其中男性21例，女性20例，年龄15-73岁，平均44.7±14.2岁，不同组别的年龄、性别差异无统计学意义。咳嗽时间为2-240个月，中位时间为12个月，病程2个月至1年者26例（63.4%），1年以上者15例（36.6%）。
结果2 41例慢性咳嗽患者经24小时食道pH值监测后的疾病诊断
41例慢性咳嗽患者中，24小时食道pH值监测阳性患者有12例，其中单纯胃食管反流性咳嗽（GERC）者9例（21.95%），合并有支气管哮喘有3例，即双重病因者3例（7.3%）；阴性者为29例，其中鼻炎/鼻窦炎者（R/S）9例（21.95%），慢性咽炎8例(19.51%)，慢性支气管炎3例(7.3%)，支气管哮喘3例（7.3%），咳嗽变异性哮喘（CVA）1例(2.44%)，高血压药物性咳嗽3例(7.3%)，诊断不明者2例（4.9%）。
结果3 治疗前24小时食道pH值监测阳性患者和阴性患者DeMeester评分和GredQ评分结果比较：
治疗前24小时食道pH值监测阳性组患者DeMeester评分为53.5±68.5(13.05-249)， GredQ评分为11±2.04（7-14）；阴性组患者治疗前DeMeester评分为2.64±2.75(0.20-8.34)， GredQ评分为5.76±3.08（0-12）；所有患者治疗前GredQ评分≥8分的有19例（46.34%），小于8分的有22例（53.66%）。治疗前阳性组GredQ评分明显高于阴性组，t=5.405，P<0.05，差异有统计学意义。
治疗前24小时食道pH值监测阳性组患者DeMeester评分为53.5±68.5(13.05-249)， GredQ评分为11±2.04（7-14）；阴性组患者治疗前DeMeester评分为2.64±2.75(0.20-8.34)， GredQ评分为5.76±3.08（0-12）；所有患者治疗前GredQ评分≥8分的有19例（46.34%），小于8分的有22例（53.66%）。治疗前阳性组GredQ评分明显高于阴性组，t=5.405，P<0.05，差异有统计学意义。
治疗前41例患者DeMeester评分17.52±42.95 (0.2-249)，GredQ评分为7.29±3.69（0-14 ），两者进行相关性分析，r=0.46，P<0.05，差异有统计学意义。
结果5 两组患者治疗后GredQ评分与治疗前比较
治疗后阳性组患者GredQ评分为3.42±0.996（1-5），阴性组GredQ评分为1.76±0.95（0-4），阳性患者治疗前和治疗后GredQ评分比较，治疗前GredQ评分明显高于治疗后，t=11.549，P<0.05，差异有统计学意义。阴性患者治疗前和治疗后GredQ评分比较，t=6.68，P<0.05，差异有统计学意义。所有患者治疗前后GredQ评分进行比较，t=8.319，P<0.05，差异有统计学意义。
治疗后阳性组患者GredQ评分为3.42±0.996（1-5），阴性组GredQ评分为1.76±0.95（0-4），阳性患者治疗前和治疗后GredQ评分比较，治疗前GredQ评分明显高于治疗后，t=11.549，P<0.05，差异有统计学意义。阴性患者治疗前和治疗后GredQ评分比较，t=6.68，P<0.05，差异有统计学意义。所有患者治疗前后GredQ评分进行比较，t=8.319，P<0.05，差异有统计学意义。
讨 论
由于咳嗽病因复杂，不同原因引起的慢性咳嗽的临床表现可能会缺乏特异性，临床医生容易漏诊和误诊。很多患者在出现咳嗽后应用了抗生素，虽然暂时可能会有一定程度的好转，但此后仍有很多会反复发作，迁延不愈，给患者的心理和经济上带来巨大的负担。为此我国于2005年和2009年曾先后两次对慢性咳嗽的诊断和治疗指南进行了制定和修改。中国哮喘联盟国内10家医院多中心慢性咳嗽病因调查显示慢性咳嗽病因中CVA占32.6%，UACS18.6%，EB17.3%，AC13.2%，GERC4.6%（Chest，2012，待发表）。本研究24小时食道pH值监测阳性共12例（29.25%），与上述数据和广州呼吸病研究所2003-2004年的11.8%相比，国内和国外胃食管反流性咳嗽比例较低，主要原因是仪器设备和检查条件所限，国内仅几家大医院开展24小时食道pH值监测这项检查，这就大大限制了GERC胃食管反流性咳嗽的诊断，使得GERC的比例较低，而本研究中胃食管反流性咳嗽比例较高的另外一个原因是：慢性咳嗽患者经过肺通气功能+支气管激发或舒张试验、诱导痰嗜酸细胞学计数等无创检查后已经明确诊断了大部分支气管哮喘、CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）患者，这些单纯病因的患者经过针对性治疗后症状会明显改善，他们不会接受侵入性的24小时食道pH值监测。而恰恰单纯的CVA和EB患者也正是引起慢性咳嗽的两大主要原因[11，12]，24小时食道pH值监测阳性患者比例如此之高，也恰恰说明24小时食道pH值监测仪巨大的应用前景。
24小时食道pH值监测仪作为一种侵入性检查，其应用受到了一定程度的限制，但其对胃食管返流病具有重要诊断价值，是GREC诊断最敏感性和最特异性的指标[13]。其主要观察指标为24 h食管pH<4的反流次数、反流时间>5 min的次数、最长反流时间，全部时间、立位、卧位pH<4的时间占监测时间的百分比，最后综合分析得出DeMeester评分，按照咳嗽的诊断与治疗指南DeMeester评分大于12.7为阳性，低于12.7为阴性，本研究中24小时食道pH值监测阳性患者DeMeester评分明显高于阴性患者。虽然24小时食道pH值监测为侵入性的有创检查，但对慢性咳嗽的病因诊断起着不容忽视的作用，此41例慢性咳嗽患者进行24小时食道pH值监测过程中除了有轻微的恶心和咽部异物感之外，并无其他严重不良反应，相比于长期的慢性咳嗽给患者带来的痛苦以及精神和心理上的巨大负担，其副作用可以说是微乎其微，所以对于长期的慢性咳嗽患者应开展此检查。
对于不能耐受或不愿接受24小时食道pH值监测的慢性咳嗽患者或医院不具备此项检查设备时，可以对其进行GredQ问卷调查，该问卷可作为胃食管反流性咳嗽的辅助诊断方式，有研究报道[10]该问卷评分大于8分就可诊断胃食管反流病。本研究中24小时食道pH值监测阳性患者的12例中有2例该问卷评分低于8分，而阴性患者的29例中也有8例该问卷评分大于8分。12例阳性患者2例评分低于8分患者无明显反流症状，说明对于只有胃肠外表现的反流患者是必须得经过24小时食道pH值监测来确诊的。而8例GredQ评分大于8分的慢性咳嗽患者虽然监测为阴性，但他们可能也是胃食管反流性咳嗽，他们可能是非酸性的反流。GredQ为我们提供了一种简便有效的诊断方法，不仅客观的评估了患者的症状，而且能反映疾病对患者生活质量的影响，为临床疾病的诊治提供客观依据 [14] ，治疗2月后阳性组和阴性组患者GredQ问卷调查评分均明显降低也充分验证了这一点。有文献报道75%的GERC患者以咳嗽为唯一表现，没有烧心、返酸的典型的返流症状[15] ，24小时食道pH值监测仪的缺点是不能监测非酸性和弱酸性反流，所以对于GredQ评分≥8分的患者基层医院可以给予诊断性治疗后并再次进行GredQ评分，来评估诊断的准确性。对GredQ评分<8分并有慢性咳嗽症状的患者进行24小时食道pH值监测。
结 论
24小时食道pH值监测阳性组患者DeMeester评分明显高于阴性组患者DeMeester评分，阳性组患者GredQ评分明显高于阴性组患者GredQ评分，阳性患者治疗前GredQ评分明显高于治疗后，阴性组患者治疗前GredQ评分明显高于治疗后。治疗前全部患者DeMeester评分与GredQ评分具有一定的正相关性，对于不具备24小时食道pH值监测条件的基层医院，应用GredQ问卷可以提高胃食管反流性咳嗽的病因诊断。
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