“哮喘”难治，另有其因
2012/12/31
魏春华
潍坊哮喘病医院 261041
尽管喘息是支气管哮喘的主要症状，但有喘息的未必都是哮喘，不能把所有具有喘息症状的当作哮喘来治。如果您和您的家人患有哮喘，并已经接受了正规、积极的抗哮喘治疗。症状仍无明显改善，我们需要与下列引起“哮喘样”症状的疾病鉴别。
一、心源性哮喘
2个月前，我们接待了一位来自安徽的杨大娘，她今年63岁了，自己说：“喘了十几年了，动弹动弹就上不来气，在当地一直按哮喘治疗，激素没少用，就是不管”入院后我们经过拍CT，发现心脏很大，做心脏超声发现：严重房间隔缺损（先天性心脏病的一种）。回到当地做了手术。
杨大娘的喘息，就是“心源性哮喘”，是由先天性心脏病引起的。俗话说：心肺不分家。心脏的疾病也可以引起气喘，肺部的疾病也可以引起心慌。除了先天性心脏病外，任何可以引起左心功能衰竭的疾病都可以引起心源性哮喘，比如说冠心病、风湿性心脏病等。
二、慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并张力性气胸
平度的农民，李大叔，今年59岁了，年前因为“哮喘”差点要了命，回忆起
来，他的儿子还心有余悸。李大叔长期吸烟，咳嗽、吐痰快20年了，近几年动则喘息并且越来越严重，年前感冒了，喘息越发厉害了，无论打针吃药都不管用，不用说活动，连躺下都喘，跪在床上，吸着氧气还上不来气儿。来到我们医院后，一拍片发现右侧气胸，肺压缩80%，立即做了胸腔穿刺，胸腔闭式引流，李大叔当时这口气就喘上来了。
李大叔的病是慢性阻塞性肺疾病(也就是我们常说的老慢支、肺气肿)合并张力性气胸，这种情况即便用各种平喘药物(包括大剂量糖皮质激素和B2受体激动剂)气喘症状也难以缓解。及时就诊，及时拍摄胸部x线片可明确诊断。患侧胸膜腔插管、做闭式引流可迅速缓解其临床症状。如一味增加平喘药的种类和剂量，往往贻误病情。
三、气道或纵隔肿瘤
河南商丘11岁的小姑娘小玉，得哮喘病3年多了，为了给她治病当农民的父母几乎花
光了家里的钱，那年冬天接近中午下班的时候，小玉的父亲带她来到了我们医院，门诊医生经过初步的检查发现小玉的病有些奇怪，只好先让她住下来，细细的检查。中午我路过她的病房，怎么听起来像是打呼噜的声音，推开门一看是小玉发出来的声音，只见她俯卧在床上睡着了，他父亲告诉我，3年了小玉睡觉就这一个姿势。这引起了我的关注，接下来拍胸片，我们发现小玉的气管狭窄的成了一条线，肺功能流速容量环显示：大气道外压的曲线。我们给他做了颈部的B超，发现他的甲状腺有多个结节，是甲状腺压迫了气管。小玉回到了郑州人民医院接受了手术，结果证实她得的是甲状腺乳头状腺瘤，她的气管因为肿瘤的压迫已经塌陷了，手术中为她放了支架，她终于能够和其他的孩子一样轻松呼吸了。
气道纵隔的肿瘤压迫可以引起喘息，但是喘息症状为持续性，而且为吸气相呼吸困难即进气难，而哮喘是出气难。另外及时进行胸部影像学、肺功能检查有助于诊断。
四 变态反应性肺曲菌病（ABPA）
来自东北的周先生，患哮喘5年了，走过东北及全国很多的大医院治疗效果都不好。来到医院后，门诊检查血常规发现嗜酸性粒细胞比例很高，38%。胸部CT显示肺内多发性片状影，进一步检查血总IgE偏高，血GM试验阳性。经过询问，周先生因为工作需要经常需要到东南亚地区，且在东北宴请客户习惯在桑拿洗浴这心，因此我们考虑他患有ABPA。我们立即给予了针对性治疗，他的“哮喘症状”得到了控制。
变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA)是由曲霉等在过敏体质的人群中引起的一种呼吸道过敏性疾病。哮喘症状是ABPA患者的常见临床症状，有支气管哮喘症状的患者中约1％ -2％为ABPA患者，大多具有长期哮喘病史。
五 变应性肉芽性血管炎（CSS）
山东滨州的付先生，43岁，患哮喘10年了，还合并鼻窦炎，经常出现皮疹。自从得病来，打针、吃药、吸入，该用的办法都用了，就是治不好，最近1年还感觉听力下降，走路总感觉踩在棉花上，手上也像戴上了手套。来到医院我们检查血嗜酸性粒细胞42%，P-ANCA阳性。鼻窦CT显示：全组副鼻窦炎。我们诊断他是CSS。经过治疗现在病情很稳定。
变应性肉芽性血管炎是一种较为少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官，以肺部浸润和周围性血管嗜酸粒细胞显著增多为特征，约98％～100％患者可出现哮喘症状。极易误诊，平均误诊时间为9.3年。
六 复发性多软骨炎（RP）
山西的吴先生来医院时告诉我们他得哮喘6年了，病情越来越重，我们查体观察到他的鼻子、耳朵有些异样，他的喘息和别人不一样，我们怀疑他是复发性软骨炎，后来的病理证实了我们的诊断。
复发性多软骨炎是一种少见的累及全身多系统的疾病，具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性病变，累及软骨和其他全身结缔组织包括耳、鼻、眼、关节呼吸道和心血管系统等。
七 心因性哮喘
李女士今年45岁，是个中学教师，得“哮喘”8年了，走过很多地方治疗效果总不好。来到医院后经过检查一切指标正常，她说喘的时候除了喉部有喉鸣音外，没有任何阳性体征，发作时肺功能、心电图都正常。我们考虑为心因性哮喘，经过心理学医生等共同参与治疗，患者的“哮喘”得以控制。
我们在临床发现心因性哮喘并不鲜见，女性患者多见，特别以中小学教师居多。多表现为胸闷、呼吸困难，睡眠及分散注意力时减轻。常规抗哮喘治疗疗效甚微，需要心理治疗。
八 声带功能紊乱(VCD)
崔女士得哮喘只有1年，丈夫说她一直喘气粗，睡觉的时候听起来格外厉害。我们查体的时候发现她的哮鸣音在上肺及喉部，且吸气的时候出现（哮喘是呼气的时候出现）。肺功能流速容量环显示胸腔外气道阻塞。经过询问，她于1年前因为甲状腺肿瘤做了手术，手术后，就出现了“哮喘”。综合分析她的这些情况我们考虑她的哮喘是手术造成的声带功能异常所致。
声带功能异常，可由多种原因引起，如：中枢神经系统损伤、手术损伤等。其临床表现酷似支气管哮喘。
引起哮喘样症状的疾病很多，需要注意鉴别，哮喘难治一定要另找其因。
