哮喘治疗：为何处方正确却疗效不佳
2012/12/31
殷凯生
江苏省人民医院呼吸与危重症科 210029
在治疗支气管哮喘患者时，不能仅满足于所开具的处方是否正确，是否符合指南，还应重视患者的依从性和对患者的反复教育，否则将难以达到哮喘控制目标。
应反复指导患者使用吸入装置
病例1 患者，男，67岁，退休工人。因发作性咳嗽、喘息4 个月到医院就诊。该院医生诊断为支气管哮喘，并予吸入激素布地奈德和短效β2受体激动剂沙丁胺醇气雾剂。因治疗近1个月喘息症状仍没有改善而来我院哮喘专病门诊。我们在询问病史中了解到患者患过敏性鼻炎3年，其儿子和孙子均患有支气管哮喘。
诊疗经过：我们在门诊问患者：“首诊医院给你开的药你吸了吗？”患者回答：“两种药都吸了，不过吸药后没有效果，吸与不吸一个样！”问：“你的吸入方法正确吗？”患者回答：“没有问题啊！”患者说着从口袋里熟练地掏出1瓶浅蓝色包装的万托林气雾剂，上下摇晃了几下，把嘴张大，把气雾剂喷口对着口腔连揿了两下……我们奇怪地问他：“你怎么连气雾剂的盖子都不打开就开始喷药呢”？患者也诧异地问：“还需要打开气雾剂的盖子？气雾剂的盖子在哪里？”拿过患者喷了将近一个月的气雾剂，打开盖子后惊讶地发现，在盖子的里面沉积了一层厚厚的白色药粉。显然，尽管医生为这名哮喘患者开具的处方是正确的，但由于患者应用错误，实际上什么药物也没有吸。
点评：支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，主张尽可能采用吸入途径给药。吸入途径的疗效与吸入装置的性能和哮喘患者能否正确使用有密切关系。有研究结果显示，医生不指导哮喘患者，让其自己阅读说明书后用药，有将近一半的患者不能正确使用吸入装置。经过反复3～4次的指导和训练，可使90%的哮喘患者正确掌握吸入装置的使用方法。因此，处方医生应当反复指导并检查患者使用吸入装置的方法。否则就会像上面那位哮喘患者一样，既浪费了药物，也耽误了哮喘的控制。作为临床医生应注意到部分患者会犯一些“令人想不到的”错误，例如我国台湾学者报告，有的哮喘患者把“用气雾剂喷喉”竟然理解为用气雾剂直接喷在颈部相应于咽喉部位的皮肤上！
我们在临床上也经常遇到一些由于吸入糖皮质激素后不知道漱口而引起声音嘶哑或口咽部念珠菌感染的病例。呼吸科医生应在推荐经吸入途径应用平喘药物的同时，充分关注每一位哮喘患者对吸入装置能否正确使用。
注意提高哮喘患者的依从性
病例2 患者，女，36岁，白领职员，患支气管哮喘4年来诊。患者曾在其他医院多个门诊看过，就诊时带来一大堆药物。
诊疗经过：通过交谈后得知，该患者由于担心药物的安全性，上述药物根本没有正规使用过，如对含有糖皮质激素的药物，她担心会引起骨质疏松、高血压、糖尿病和发胖而不敢使用。总之，她看了药物说明书后，什么药物也不敢使用。我们花了很长时间对她进行哮喘病和哮喘药物的介绍，送给她中国哮喘联盟印制的宣传手册，通知她参加医院主办的“哮喘大讲堂”，让她定期来我院的哮喘专病门诊。经过9个月的规范诊治，迄今此患者已经8个月未发作哮喘了。
点评：该患者过去的诊疗中未获得控制，是由于担心药物的安全性，导致依从性差。支气管哮喘等慢性疾病患者在治疗过程中普遍存在着依从性差的问题。希波克拉底早在2000多年前就已意识到这一点，他指出，“患者在用药的问题上经常撒谎”。WHO专家也认为，改善患者的依从性对健康预后的效益影响远远大于改变某种特定治疗。改善患者依从性的方法：提醒，简化治疗方案，教育。对于非故意不遵守医嘱的患者主要采用前两种措施，而对于故意不遵照医嘱的患者则需要加强对患者的教育。与哮喘患者建立伙伴关系，定期随访，经常反复地采用各种行之有效的方法教育患者是最为有效的措施。
通过本病例应当吸取的教训：支气管哮喘患者对治疗方案的依从性是影响哮喘控制目标能否实现的一个关键因素。临床医生不能只满足于根据指南开出正确的处方，而应当加强对患者的教育，关注你的哮喘患者能否遵照医嘱，否则无法达到控制哮喘的目标。
勿忘检查患者是否脱离致喘源
病例3 患者，男，42岁，工人。主诉“咳嗽伴胸闷、气喘反复发作3年”。
诊疗经过：3年前开始出现咳嗽、气喘症状。在其他医院尽管给予积极治疗，但疗效差。曾到上海多家大医院诊治，治疗级别从二级逐步升至第五级，现在每日口服强的松80 mg，仍然不能有效控制喘息症状，经常需要看急诊、住院，静脉滴注琥珀酸氢考或甲基强的松龙。体检发现明显的柯兴综合征（满月脸、水牛背、钞票纹等）和高血压（160/96 mm Hg）、高血糖。患者否认家族过敏疾病史。患者依从性很好，各种吸入装置的操作方法也是正确的。通过详细追询病史获知，该患者既往体健，自从2008年到设在防空洞内的平菇种植厂工作后不久，即出现咳嗽和气喘，并且症状愈来愈重。其间离开工作场所一段时间后症状稍有减轻，但再次上班后症状明显加重。我们怀疑他患的是平菇孢子过敏性哮喘。嘱其离开原来的工作环境并给予多种药物联合治疗，半月后症状明显减轻。目前，该患者哮喘得到控制，柯兴综合征明显减轻，血压和血糖也已正常。
点评：支气管哮喘的发病与遗传和环境因素均有密切关系。该患者的哮喘发生和发作与工作场所内平菇孢子的吸入有关。原先尽管给予了积极的药物治疗，但由于未重视环境中致喘源的查找和避免，导致病情愈来愈重，需要的治疗药物愈来愈多，口服激素后全身不良反应严重，形成了恶性循环。
通过本病例应当吸取的教训：对于根据GINA等防治哮喘指南分级规范治疗而没有达到哮喘控制的患者，在采取治疗方案的升级前，应认真检查该患者是否已经做到了环境控制，即是否尽量避免接触环境中可能导致其哮喘发作的致喘因子。不注意控制环境，一味增加治疗哮喘药物的种类和剂量，不仅不能控制哮喘，还可能引起较为严重的药物不良反应。
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