心源性哮喘
2012/12/12
郝创利
苏州大学附属儿童医院哮喘中心 215003
心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。心源性哮喘既往有高血压或心脏病历史，哮喘时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等。
心源性哮喘最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难。典型发作多发生在夜间熟睡1～2h后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起并打开窗户，意欲减轻窒息感，伴以阵咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至1h左右，呼吸困难可自动消退，患者又能入睡。严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰，并可发展为急性肺水肿。体征除原发疾病的体征，如心浊音界向左下扩大、心尖抬举性搏动、S4 及瓣膜杂音外，尚有左心衰的体征，如心率加快、舒张早期奔马律、两肺湿啰音(特别是左肺基部的细湿啰音)及哮鸣音、胸腔积液(特别是右侧胸腔积液)、血压可因代偿性交感神经张力增加引起小动脉收缩致血压暂时性升高。在无呼吸道感染情况下，出现咳嗽、气喘，口唇发绀，下肢浮肿，平睡仰卧时加重，用抗菌消炎药治疗效果不明显，但用强心药物疗效很好；当轻微活动或稍微劳动后，出现气虚无力，平卧后反而出现咳嗽、气喘、气促，须垫高枕头方感到舒适些；精神淡漠或烦躁不安，常在睡眠中憋醒，要求把门窗打开，才自觉舒服；尿量昼少夜多。
本征的主要病因有：①左心室心肌病变，如冠心病、急性心肌梗死、充血型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等；②左心室压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病等；③左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室间隔缺损、动脉导管未闭等)；④左心室舒张期顺应性减低，主要见于冠心病、高血压、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病；⑤严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速、高度房室传导阻滞等；⑥心外疾病，如肺栓塞、脑血管意外、吸入刺激性气体、静脉补液过量、肾炎、肾衰竭等。
心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状，易与支气管哮喘混淆，两者的鉴别要点可归纳为：①病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史；心源性哮喘则有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。②发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中老年。③发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性则不明显。④肺部体征：支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰；心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰。⑤心脏体征：支气管哮喘无心脏病基础者正常；心源性哮喘者可见左心增大、奔马律及病理性杂音。⑥胸部X线检查：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。⑦有效治疗药物：支气管哮喘用β2受体激动剂、氨茶碱；心源性哮喘则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。
心源性哮喘和肺源性哮喘的不同，还可以从以下两点区别：①容易在夜间发作：心源性哮喘发作，往往表现在夜间睡眠中突然因发憋醒来，被迫坐起。其中，轻者常于端坐数分钟后自行缓解，重者则可在一夜之间反复发作数次。一般认为，这是因为夜间迷走神经的紧张度增高，以致支气管平滑肌紧张使管腔变窄，更容易引起缺氧或使缺氧加重之故。②端坐后可以使哮喘缓解：这是由于平卧时从周身回流到心脏的血量增多，使心脏的负担增重，而端坐时上半身和肺部的血液一部分转移到腹腔脏器和下肢，以使回心的血量减少和肺淤血的程度减轻。一般端坐比卧位时的肺活量可以增加10%～30% 。
治疗措施：
应努力寻找发生本征的病因并进行病因治疗，如二尖瓣狭窄所致的阵发性呼吸困难，行二尖瓣分离可使本征症状完全消失。阵发性夜间呼吸困难的治疗与其他急性心力衰竭的治疗相同，如镇静、输氧、取坐位、两腿下垂，减少静脉回流；用强心、利尿及血管扩张剂，以改善心功能。
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