儿童哮喘患者肺功能检查的意义及注意事项
2012/12/12
郝创利
苏州大学附属儿童医院哮喘中心 215003
肺功能检查对于儿童哮喘患者在以下方面有着重要的意义：
1、诊断
哮喘主要病理生理特点是气道的慢性炎症所致的气道可逆性阻塞和气道高反应性（BHR）。这是一个连续不断的过程，发作时加重，缓解时减轻。肺功能不仅可以客观的反映气道阻塞的存在（表现为FVC、FEV1、FEV1%、FEF0.25-0.75及PEF等降低），而且还可通过支气管扩张试验了解其气道阻塞的可逆性，从而强有力的支持哮喘的诊断。哮喘漏诊及误诊常见，因此，临床遇有下列与哮喘有关的症状时，应及时进行肺功能检查，以便及时诊断：①反复咳喘；②不能解释的呼吸困难；③慢性咳嗽，尤其夜间咳嗽；④运动不耐受或诱发咳嗽；⑤气候变化或冷空气暴露后引起的咳嗽或喘鸣；⑥反复或吸收较慢的支气管炎或肺炎等。
2、指导治疗
目前，小儿哮喘的治疗强调个体化和按病情严重程度分级处理，而肺功能检查是其病情分级的重要依据。例如，中度哮喘（FEV1和PEF降至60%～80%预计值或个人最佳值，PEF变异率达20%～30%，呼气流量-容积曲线显示低肺容量部分呼气流量减慢，TLC、FRC及RV增加，支气管扩张试验FEV1增加15%，乙酰甲胆碱激发试验PC20 2-20mg/ml等）的慢性治疗常常需要持续吸入支气管扩张及和抗炎药。而发作的治疗更可通过重复的PEF等检查，了解患者对药物的反应，以指导下一步的治疗。
3、病情监测
哮喘患者的BHR在相当一段时间是持续存在而又是不稳定的，这是其反复发作的基础。临床可用呼吸高峰流量计进行长期每天多次的肺功能监测，以了解患者病情轻重及是否得到满意控制，并可预测即将发作的程度很有帮助。
4、科学研究
有关小儿哮喘的各种临床研究，如流行病学调查或筛查、平喘药物的疗效观察、抗炎药物的疗效等都离不开肺功能检查。
儿童呼吸系统疾病如成人一样，在肺功能上同样有所反映。肺功能检查应用指征与成人相同，但儿童肺功能有其特点。在作肺功能测试时应予注意。
1.用力依赖性肺功能测试:
1.1 用力依赖性肺功能测试(MEFV)受到儿童年龄的限制。测试需要受试者的主动配合，年龄过小的儿童由于配合欠佳，如不能快速、用力呼吸，且重复性差等，使这些肺功能测试应用受到限制。据我们的经验，10岁以上儿童理解能力较强，能较好地配合完成；7～9岁的儿童在耐心引导下也能进行；6～7岁儿童部分可完成；少于5岁者几乎都不能配合进行测试。故申请用力依赖性肺功能测试时应考虑到该儿童是否能做该试验。
1.2 对儿童肺功能的测试，可能需作多次测试，其重复次数可能多于成人，直至受试者尽了最大努力，且两次最佳结果之变异<5％。故要求测试者要有足够的耐心和良好的示范，并需要更多的时间以教导儿童。儿童持续用力呼气的时间少于成人，< 10岁儿童的呼气时间可能小于3秒，只要其呼气流速曲线为直线(流速变化<0.251/s)即可。
1.3 儿童由于处于生长发育期，其肺功能与成人在某些方面有所不同。儿童随年龄、身高、体重的增加，其肺功能指标(如FVC、FEV1、PEF等)也在增加，此点与成人不一样。成人的肺功能指标多数随年龄的增加而下降。因此，对儿童肺功能的评价，不能参考成人的肺功能值，并依据成人的预计方程式来推算，而只能参考儿童组的肺功能正常值。
2.对某些儿童不能配合作肺功能测试、或某些需要连续监测其肺功能改变率的情况，可以最高呼气流速仪(峰速仪)作呼气峰流速测定。
3.对婴幼儿(<3岁)儿童，由于他们不能主动配合，不能应用目前常规的用力依赖性肺功能测试。非用力依赖性肺功能如潮气量、分钟通气量、功能残气量、重复呼吸法肺弥散量、呼吸力学如气道阻力、胸肺顺应性等可应用于这些儿童，但由于仪器复杂和需受特殊训练的人员操作，上述多数指标未能被临床广泛使用。随着肺功能技术的发展，目前有二种新方法可能应用于婴幼儿。
3.1 潮气呼吸流速容量环(TBFV)测定。此项技术不需受试者主观用力配合，连接咬口器后只需作潮气呼吸，肺功能仪可连续记录流速容量环。气道通畅时该环呈椭圆型，而气道阻塞者呼气相流速受限，呼气相出现凹陷，峰流速提前出现。峰流速时呼气量与潮气量的比值 (VPEF/VT)及1/2PEF时呼气量与潮气量的比值在气道阻塞疾病者减少。
3.2 脉冲振荡频谱分析法测定气道阻力。通过外加信号源的脉冲振荡技术，患儿只需接咬口器作潮气呼吸数个周期，即可对其气道粘性阻力、弹性阻力和惯性阻力，以及胸肺支气管顺应性等多个参数作出评估。
上述两种方法目前仍在试验中，如测定过程中患儿烦躁不安，咬口器或面罩接口欠佳者，可能需要使用镇静剂，故仍有其一定局限性。相信将来随技术的发展，其测试将进一步完善及简便。
4.血气分析:血气分析是肺功能的重要组成部分，也是婴幼儿最重要的肺功能检查项目。对患儿的气体交换能力作出判断。
5.气道反应性测定:目前有关儿童气道反应性的研究报道甚少，对年长儿童多参考成人气道反应性测定的方法进行。有报道年长儿童(11～14岁)的气道反应性测定(吸入组织胺支气管激发试验)，测定方法与判断标准和成人相同，所得结果与成人也相似。运动激发试验也应用于临床。对于年幼儿童的气道反应性测定。有必要作深入研究。但研究中应注意安全性，因儿童的气道发育可能不完全，对外界刺激的敏感性可能增加，出现气道痉挛时抢救难度可能大于成人等，应有足够重视。
6.气道舒张试验：对于婴幼儿，其气道内β受体发育可能不成熟，因而对β受体兴奋剂的反应性可能较差。而M受体发育相对较成熟，对M受体拮抗剂的反应可能较好，故婴幼儿气道舒张试验采用M受体拮抗剂(如溴化异丙托品)可能更好些。
