共同努力改善哮喘的控制
2012/06/20
林江涛
卫生部中日友好医院呼吸内科 100029
近20年来，哮喘在全世界的发病率不断上升，目前全球至少有3亿人以上，我国有近3000万哮喘患者。而且，我国的哮喘控制现状也不乐观。亚太地区的一项调查结果显示，我们国家哮喘控制率仅达到了3%。2008年我国十个大的城市调查显示，在三甲医院门诊看病的哮喘患者，哮喘控制率是28%。调查同时显示，大约有20%的哮喘患者还需要住院治疗，有接近三分之一的患者需要经常看急诊。
全球哮喘防治创议组织2010年提出“今后5年在全球范围内减少因哮喘住院比例50%”，今年已是第3个年头，达到这一目标需要全社会一起努力。
哮喘是慢性病治疗需长期
从目前的认识来看，哮喘是一种慢性炎症。慢性，说明它是长期存在的；炎症，说明呼吸道存在着发炎引起的肿胀和黏液增多，这种炎症改变不是通常大家所说的细菌、病毒或者微生物感染产生的炎症，而是非特异性炎症（或者称为过敏性的炎症），用抗生素、抗病毒治疗是无效的。
由于哮喘患者存在过敏性气道炎症，引起支气管对外界敏感刺激的增高，这种增高在医学上称之为气道高反应性，当接触到外界各种刺激以后，他的支气管容易出现收缩的反应，表现为发作性呼性困难，也就是哮喘。
哮喘不能根除，因此，哮喘的治疗目标是以控制病情发展，减少和减轻急性发作为主。
哮喘治疗的首要原则就是长期，用一种药物、一种疗法短期内将哮喘治愈是不可能的。他说，有些哮喘患者急性发作时，由于憋气、呼吸困难而痛苦不堪，希望医生迅速缓解痛苦，所以在接受治疗时积极配合。而一旦病情缓解就不能坚持治疗，甚至完全停止治疗。“要知道，治疗哮喘是一项长期的工程。只有重视平时的预防和治疗，才能大大减少急性哮喘发作的次数，减轻痛苦，减少死亡危险，降低医疗费用支出。”
控制性药物：“一日三餐”长期规律用
缓解性药物：“餐间小点”哮喘发作救急用
治疗药物分为两大类：一类是控制性药物，用于哮喘的长期控制，是每天都要规律使用的药物，相当于我们的“一日三餐”，这类药物目前首选的是吸入糖皮质激素；另一类是缓解性药物，用于哮喘急性发作时，迅速缓解哮喘症状。相当于“餐间小点”，饿了就吃。主要是短效β2受体激动剂，它能松弛围绕支气管周围的紧缩肌肉，从而暂时扩张痉挛的呼吸道，可在3～5分钟内起效，药效持续约4个小时。患者应该随时携带这类缓解剂，必要时应用。他强调，缓解性药物仅在需要的时候使用，属于急救药物。假如不规律的单独使用这类药物，长期用药效会下降。
“临床上，我们发现，不少患者拿了药就走了，连药的性质和使用方法都没弄明白。”哮喘患者教育是非常重要的。
长期吸入激素不用“担惊受怕”
哮喘最有效的给药方式是吸入治疗，哮喘防治指南推荐的哮喘一线药物是吸入性激素。
“一谈到激素人们就害怕，觉得有很多不良反应。的确，口服、静脉注射等全身使用激素，长期使用可以诱发高血压、糖尿病、骨质疏松、免疫功能抑制导致感染等副作用，甚至出现骨折。”林江涛解释，吸入激素和全身激素是两个不同的概念。
吸入激素的药理学、药代动力学特点和全身激素不一样，吸入激素也称为局部激素，局部激素生物利用率特别低，通常我们吸入给药的剂量单位是微克，而口服激素的剂量是毫克，1毫克等于1000微克。因为局部给药，药物可以直接作用到下呼吸道的部位，不需要全身吸收之后再分布到气道。假如在医生推荐的剂量下使用，不会看到全身的副作用，比如长胖、汗毛长重等。
吸入激素是希望药能够进入气道，但是每次喷药的时候有一部分药会停留在口腔，这部分药我们也不希望它存在这里，所以患者每次吸入之后要用清水漱口，把残存的药物量降低到最低，减少喷药之后局部的不良反应。
哮喘确诊后查查过敏原
我们所说的支气管哮喘，大多数是过敏性的支气管哮喘，对于儿童可能占到80%以上，成年人大约有一半以上和过敏有关。在有条件的医院，在确定支气管哮喘之后，应该尽可能帮助患者查找过敏的因素。
可以做皮肤点刺的试验，看它有无阳性反应来确定，进一步明确还可以结合体外的试验，通过血液化验，对过敏源特异的抗IGE抗体的水平来确定。
明确过敏原有什么意义呢？第一，可以明确哮喘是不是和过敏有关；第二，可以筛查出导致哮喘加重或者控制不好的危险因素，以便告诉患者如何正确地避免他的暴露；第三，对于治疗上的意义，可以筛查出一部分患者适合做脱敏治疗的患者。目前比较成熟的就是螨虫的脱敏治疗，在国外甚至还有花粉的一些脱敏制剂，对于这些以单一过敏源过敏的哮喘患者，包括过敏性鼻炎的患者，会有一个比较好的治疗效果。
哮喘应和过敏性鼻炎同时治疗
大概有60％～80%左右的哮喘患者同时合并有过敏性鼻炎，通常是过敏性鼻炎发病在先，随后出现哮喘，这两个病是有关联的，在病理改变上也很相似，炎症反应基础也接近。目前在治疗上主张这两个病同时治疗，治疗过敏性鼻炎可以减轻哮喘的症状，另外也便于哮喘症状的控制。
老年人哮喘患病比例不断增高
从历史数据看，哮喘的发病人群中，学龄前儿童的比例高，约占1%～6%，成人哮喘发病率大约为1%。但是，现在的状况有所变化。
现在来看实际上各个年龄段发病都在增加，比如说以往认为老年人是很少患哮喘的，从我们最近一次调查结果来看，老年人患哮喘比例也非常高。这与我们现代生活有关，我们接触各种各样有害的物质、过敏源的刺激，还有一些物理性、化学性，甚至感染性因素在哮喘中发生起了很多作用，这样累计外界刺激因素越多，产生气道改变越明显，所以会使老年人发病成为一个典型支气管哮喘患者。
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