为什么有些医生认为“脱敏治疗”很危险
2011/12/14
郝创利
苏州大学附属儿童医院哮喘中心 215003
过敏性哮喘是支气管哮喘的一个亚型，其治疗除了我们非常熟悉的β受体激动剂、茶碱、抗胆碱药物、口服和吸入型糖皮质激素以及目前研究较多的白三烯受体拮抗剂外，还有免疫治疗，包括非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗(SIT)两方面，其中SIT即俗称的脱敏治疗。然而在临床的实际应用中，不少医生都害怕严重不良反应的出现，认为脱敏治疗很“危险”，不轻易向患者开展此项治疗措施。
其实，任何治疗均存在不同程度的不良反应，在SIT中，这一点尤为重要。SIT的不良反应绝大多数是轻微的局部反应，包括注射部位的红肿、风团等，一般无需处理，特别严重者可采取减少剂量和缩短注射间隔时间来控制。全身不良反应较少见，严重者可出现过敏性休克。接受常规免疫治疗(即SCIT)的患者发生严重全身不良反应的概率低于1％，而接受快速性免疫治疗的患者其发生率高于36％。1987年，美国发表的一份评价SIT相关死亡率的报道显示，1945～1984年间，因免疫治疗引起的死亡病例40例， 因过敏原皮试引发的死亡病例6例。因此，虽然SIT的全身不良反应并不多见，但严重不良反应还是存在的。严重的全身不良反应危险因素包括：
① 患者本身的伴随疾病，患者会因此较难从全身不良反应中恢复；
② 支气管哮喘症状控制不佳；
③ 治疗同时使用B受体阻断剂。绝大多数(84.8％)患者出现全身不良反应的时间是注射后30分钟以内 。前瞻性研究显示，全身不良反应发生在注射后30分钟到6小时之间的约占所有全身不良反应的38％；另一项前瞻性研究仅8％的全身不良反应发生于注射的2小时以后。因此，患者在接受免疫治疗后必须留院观察20～30分钟；高度敏感或曾经出现全身不良反应者，留院观察30分钟以上，一旦出现全身不良反应征象，应尽快腿部肌肉注射肾上腺素；同时建议随身携带注射用肾上腺素，并指导其如何在离院后发生全身不良反应时使用。β受体阻断剂是接受免疫治疗者发生全身不良反应的危险因素，其应用可减弱肾上腺素的作用，导致不良反应加重。类似病例可在肾上腺素治疗无效时静脉滴注胰高血糖素。
因此，SIT必须在具备急救处理过敏反应的机构和具有相应资质的医生指导下方能进行，尤其是注射疗法，需要医护人员严格按照规定剂量和步骤进行操作，并且治疗时必须仔细核对剂量并对患者情况进行评估，按照要求准备应对可能发生的全身不良反应相关的治疗设备和药物。医护人员必须具备一定的经验，能够及时发现和处理各种局部和全身不良反应。为了避免不良反应的发生，在选择免疫治疗前，医生应将治疗的利弊对患者作详尽的教育以最大限度减少危险性，患者应知道即使采取各种预防措施，不良反应仍有可能毫无征兆地发生，提倡签署书面知情同意书。医务人员在每次注射前都应对患者进行询问，了解近期有无哮喘发作，有无呼吸道或其他部位的感染，有无使用β受体阻断剂等药物，还应注意有无暴露于大量抗原中，如花粉季节。必须详细询问上次注射至今的注射局部和全身不良反应以便进行剂量调整。注射前必须对患者进行最大呼气峰流速值(PEF)监测，低于最佳值70％以下预示患者可能存在不稳定型哮喘，应延期注射。注射时应谨慎操作，避免某些危险因素，如增高剂量时的剂量/浓度，药物误注入血管，使用新一瓶抗原提取物时未混匀(尤其是高浓度时)，注射后剧烈运动等。治疗过敏反应的首选药物为肾上腺素，在过敏反应出现的第一时问尽早注射肾上腺素十分关键。
① 患者本身的伴随疾病，患者会因此较难从全身不良反应中恢复；
② 支气管哮喘症状控制不佳；
③ 治疗同时使用B受体阻断剂。绝大多数(84.8％)患者出现全身不良反应的时间是注射后30分钟以内 。前瞻性研究显示，全身不良反应发生在注射后30分钟到6小时之间的约占所有全身不良反应的38％；另一项前瞻性研究仅8％的全身不良反应发生于注射的2小时以后。因此，患者在接受免疫治疗后必须留院观察20～30分钟；高度敏感或曾经出现全身不良反应者，留院观察30分钟以上，一旦出现全身不良反应征象，应尽快腿部肌肉注射肾上腺素；同时建议随身携带注射用肾上腺素，并指导其如何在离院后发生全身不良反应时使用。β受体阻断剂是接受免疫治疗者发生全身不良反应的危险因素，其应用可减弱肾上腺素的作用，导致不良反应加重。类似病例可在肾上腺素治疗无效时静脉滴注胰高血糖素。
因此，SIT必须在具备急救处理过敏反应的机构和具有相应资质的医生指导下方能进行，尤其是注射疗法，需要医护人员严格按照规定剂量和步骤进行操作，并且治疗时必须仔细核对剂量并对患者情况进行评估，按照要求准备应对可能发生的全身不良反应相关的治疗设备和药物。医护人员必须具备一定的经验，能够及时发现和处理各种局部和全身不良反应。为了避免不良反应的发生，在选择免疫治疗前，医生应将治疗的利弊对患者作详尽的教育以最大限度减少危险性，患者应知道即使采取各种预防措施，不良反应仍有可能毫无征兆地发生，提倡签署书面知情同意书。医务人员在每次注射前都应对患者进行询问，了解近期有无哮喘发作，有无呼吸道或其他部位的感染，有无使用β受体阻断剂等药物，还应注意有无暴露于大量抗原中，如花粉季节。必须详细询问上次注射至今的注射局部和全身不良反应以便进行剂量调整。注射前必须对患者进行最大呼气峰流速值(PEF)监测，低于最佳值70％以下预示患者可能存在不稳定型哮喘，应延期注射。注射时应谨慎操作，避免某些危险因素，如增高剂量时的剂量/浓度，药物误注入血管，使用新一瓶抗原提取物时未混匀(尤其是高浓度时)，注射后剧烈运动等。治疗过敏反应的首选药物为肾上腺素，在过敏反应出现的第一时问尽早注射肾上腺素十分关键。
1997年日内瓦世界卫生组织(WHO)变应原免疫治疗工作会议上肯定了SIT对哮喘具有预防发作和病因治疗的双重意义，且疗效持久，不良反应少，是当前变应性哮喘防治策略的主要组成部分。全球哮喘防治创议(GINA)把SIT纳入哮喘的规范治疗范畴。SIT是哮喘缓解期治疗的主要措施之一，是病因治疗的惟一方法。因此，SIT在哮喘治疗中的地位还是不容忽视的。要取得SIT 良好的疗效，我们必须：
①严格掌握适应证，选择合适的患者，对哮喘发作期禁用。对正在治疗中的患儿，如因感染诱发哮喘发作，应暂停治疗，待哮喘症状控制后再重复上一次注射剂量，继续治疗。
②施行特异性免疫治疗的医护人员，应经过严格培训，患者于每次注射后应观察20 分钟以上。
③使用标准化的变应原制剂，以防变应原纯度差而引起过敏反应。
④坚持足够的疗程(一般治疗1～2年以上) ，不宜突然中断治疗而影响疗效。⑤配合使用抗炎药物( 吸人糖皮质激素综合治疗)较单一应用SIT治疗效果要佳。
①严格掌握适应证，选择合适的患者，对哮喘发作期禁用。对正在治疗中的患儿，如因感染诱发哮喘发作，应暂停治疗，待哮喘症状控制后再重复上一次注射剂量，继续治疗。
②施行特异性免疫治疗的医护人员，应经过严格培训，患者于每次注射后应观察20 分钟以上。
③使用标准化的变应原制剂，以防变应原纯度差而引起过敏反应。
④坚持足够的疗程(一般治疗1～2年以上) ，不宜突然中断治疗而影响疗效。⑤配合使用抗炎药物( 吸人糖皮质激素综合治疗)较单一应用SIT治疗效果要佳。
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