哮喘慢性持续期的治疗
2011/12/14
郝创利
苏州大学附属儿童医院哮喘中心 215003
支气管哮喘(以下简称“哮喘”)是常见的呼吸系统疾病，其发病率和患病率正在不断上升。哮喘是一个古老的疾病，无论是西方医学还是祖国医学，对哮喘的认识均有两千多年的历史。然而，直到本世纪70年代末期，人们才认识到气道炎症是哮喘的主要发病机制，才开始重视抗炎治疗。自1995年全球哮喘防治创议(GINA)发布以来，哮喘的诊断与治疗有了长足的进步。但是，在我国目前慢性哮喘持续期的治疗尚未得到普及。而实际上，哮喘慢性持续期的治疗，在各级医院均可以实现。
2003年中华医学会呼吸病学会哮喘组根据GINA制定的我国《支气管哮喘防治指南》将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内、每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。2006年，GINA执行委员会在原有指南基础上对《哮喘管理和预防的全球策略》进行了修订，明确指出，哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可以通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为：(1)无(或≤2次/周)日间症状；(2)无日常活动和运动受限；(3)无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒；(4)无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗；(5)肺功能正常或接近正常；(6)无哮喘急性加重。目前，在我国符合哮喘完全控制的患者相当少，大部分患者都因哮喘而使正常生活受到严重影响。在大多数地区，尤其是在基层医疗机构中，哮喘的诊治水平仍停留在急性发作期的治疗，而对慢性持续期的诊断、治疗认识不足，不能在临床工作中运用。
要掌握哮喘慢性持续期的诊断、治疗，首先应该充分认识到哮喘是一种气道慢性变态反应炎症，在此基础上伴随气道高反应和气道重构。针对这种慢性炎症，目前首选吸入糖皮质激素治疗，同时根据病情选用β2受体激动剂、缓释茶碱、白三烯调节剂等治疗。已故澳大利亚哮喘专家Wooclcock于2000年欧洲呼吸年会上提出了达到哮喘控制所需的时间认为，日间、夜间症状在治疗数天后缓解，数周后FEV1(第一秒用力呼气容积)改善，数月后PEF(呼气风流速)改善并且不需使用短效β2受体激动剂，而要消除气道高反应及改善气道重塑需数年。可见哮喘的治疗是一个慢长的过程，只有重视慢性持续期的诊断、治疗才能控制症状避免哮喘急性加重。
当确定了哮喘病人病情分级后，便可以选择分级阶梯治疗方案。
(1)间歇发作哮喘：除了按需给予速效β2受体激动剂吸入外(每周不超过1次)，不必每日预防用药。
(2)轻度持续哮喘：除了按需吸入速效β2激动剂(每天不超过3～4次)，需要长期每天吸入低剂量糖皮质激素≤500µgBDP(丙酸倍氯米松)或相当剂量其他吸入激素。
(3)中度持续哮喘：除了按需吸入速效β2受体激动剂外(每天不超过3～4次)，需要长期每日吸入低～中剂量糖皮质激素200µg～1000µgBDP或相当剂量其他激素，联合吸入长效β2受体激动剂。
(4)重度持续哮喘：除了按需吸入速效β2受体激动剂外，需要长期每日吸入中~高剂量糖皮质激素，>1000µgBDP或相当剂量其他吸入激素，联合吸入长效β2受体激动剂，需要时可增加1种或1种以上下列药物，如白三烯调节剂、缓释茶碱、口服长效β2受体激动剂、口服激素。每3～6个月审核1次治疗方案，如果哮喘控制并至少维持3个月，可以降级治疗，最终达到使用最少药物维持症状控制。如果哮喘没有控制，要考虑升级治疗，但应该先审核病人用药技术、遵循用药方案情况和避免变应原以及触发因素情况。
(1)间歇发作哮喘：除了按需给予速效β2受体激动剂吸入外(每周不超过1次)，不必每日预防用药。
(2)轻度持续哮喘：除了按需吸入速效β2激动剂(每天不超过3～4次)，需要长期每天吸入低剂量糖皮质激素≤500µgBDP(丙酸倍氯米松)或相当剂量其他吸入激素。
(3)中度持续哮喘：除了按需吸入速效β2受体激动剂外(每天不超过3～4次)，需要长期每日吸入低～中剂量糖皮质激素200µg～1000µgBDP或相当剂量其他激素，联合吸入长效β2受体激动剂。
(4)重度持续哮喘：除了按需吸入速效β2受体激动剂外，需要长期每日吸入中~高剂量糖皮质激素，>1000µgBDP或相当剂量其他吸入激素，联合吸入长效β2受体激动剂，需要时可增加1种或1种以上下列药物，如白三烯调节剂、缓释茶碱、口服长效β2受体激动剂、口服激素。每3～6个月审核1次治疗方案，如果哮喘控制并至少维持3个月，可以降级治疗，最终达到使用最少药物维持症状控制。如果哮喘没有控制，要考虑升级治疗，但应该先审核病人用药技术、遵循用药方案情况和避免变应原以及触发因素情况。
哮喘慢性持续期的治疗药物主要有：
1 吸入糖皮质激素及吸入疗法
我国常用的ICS有3种，BDP、布地奈德(BUD)和丙酸氟替卡松(FP)。BDP和BUD的抗炎活性大致相似，FP的抗炎活性较强，是BDP和BUD的2倍以上。临床应用证明，使用1/2剂量的FP就可以达到和超过BDP和BUD的疗效。吸入装置主要有以下3种
(1)压力型定量手控气雾剂(pMDI)：是目前临床应用最广的吸入装置；
(2)干粉吸入剂：由准纳器、都保、自动吸入器等，吸入效果较pMDI好，但价格较高，
(3)射流式雾化器：对急性哮喘发作推荐使用射流式雾化器吸入平喘药物的溶液，射流式雾化器是利用压缩空气或氧气作动力，采用这种溶液吸入剂型的平喘药物包括β2受体激动剂(全乐宁雾化溶液)、抗胆碱药(异丙托品雾化溶液)和糖皮质激素(普米克、令舒雾化溶液)。
(1)压力型定量手控气雾剂(pMDI)：是目前临床应用最广的吸入装置；
(2)干粉吸入剂：由准纳器、都保、自动吸入器等，吸入效果较pMDI好，但价格较高，
(3)射流式雾化器：对急性哮喘发作推荐使用射流式雾化器吸入平喘药物的溶液，射流式雾化器是利用压缩空气或氧气作动力，采用这种溶液吸入剂型的平喘药物包括β2受体激动剂(全乐宁雾化溶液)、抗胆碱药(异丙托品雾化溶液)和糖皮质激素(普米克、令舒雾化溶液)。
2 β2受体激动剂
根据β2受体激动剂平喘作用的起效速度和维持时间，将其分为4类：
(1)速效-短效类：以沙丁胺醇、特布他林为代表，临床上用于哮喘急性发作；
(2)慢效-长效类：以沙美特罗为代表，作为哮喘控制制剂，尤其可用于预防夜间发作；
(3)速效-长效类：以福莫特罗为代表，即可用于哮喘急性发作，也可预防哮喘夜间发作；
(4)慢效-短效类：以口服舒喘宁和舒丁喘宁代表。
(1)速效-短效类：以沙丁胺醇、特布他林为代表，临床上用于哮喘急性发作；
(2)慢效-长效类：以沙美特罗为代表，作为哮喘控制制剂，尤其可用于预防夜间发作；
(3)速效-长效类：以福莫特罗为代表，即可用于哮喘急性发作，也可预防哮喘夜间发作；
(4)慢效-短效类：以口服舒喘宁和舒丁喘宁代表。
近年来推荐联合吸入激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘，这两者具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于应用加倍剂量吸入激素时的疗效，从而减少较大剂量激素引起的不良反应，尤其适合于中重度持续哮喘患者的长期治疗。目前我国已有舒利迭准纳器(丙酸氟替卡松和沙美特罗干粉)和信必可都保(布地奈德和福莫特罗干粉)两种制剂。
3 白三烯受体拮抗剂
是近年来发展起来的一类新型非类固醇类抗炎药，可减轻哮喘症状、改善肺功能，但其作用不如ICS，也不能取代激素。白三烯受体拮抗剂作为联合治疗中的一种药物可减少中一重度哮喘患者吸入激素的剂量，尤其适合同时伴有过敏性鼻炎的哮喘患者和阿司匹林哮喘、运动性哮喘、儿童哮喘，常用的有孟鲁司特(顺尔宁)l0mg每天1次，本品的优点是副作用少。
4 长效茶碱
茶碱曾一直是我国的主要平喘药物，有研究显示，低浓度茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。近年来，推荐应用茶碱的控释片或缓释片，即长效茶碱，二者能缓慢崩解吸收，维持较稳定的血药浓度，平喘作用可维持12～24h。长效茶碱联合ICS是哮喘长期治疗较好的方案之一，用于轻～中度哮喘维持治疗和夜间哮喘控制，一般剂量为每天6～10mg/kg。根据茶碱缓释剂的作用持续时相可将其分为12小时和24小时两种，作用时相持续12小时的有舒弗美、茶碱缓释片、茶喘平等，作用时相持续24小时的有葆乐辉。茶碱与激素和抗胆碱能药物联合应用具有协同作用，与β2受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。
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