哮喘的紧急治疗
2011/06/16
孔灵菲
中国医科大学附属一院呼吸疾病研究所 110001
中国医科大学附属一院呼吸疾病研究所 110001
新英格兰医学杂志“临床实践”栏目的报道形式为：先围绕一个临床很常见的问题报告一份小病历，然后提出支持各种诊疗方案的证据，如果已有正式的治疗指南，则对指南进行一次回顾，在文章最后作者提出临床建议结束全文。新英格兰医学杂志2010年363卷第8期“临床实践”栏目对一例哮喘急性发作患者的诊疗进行了指南的回顾。
病例：女性，46岁，过去一年中曾因哮喘急性发作两次入住监护病房（ICU）。4天前因上呼吸道感染后出现呼吸急促和哮鸣6小时就诊，医生已经给她开具了吸入糖皮质激素的处方，嘱患者早晚维持用药，但是患者没有遵医嘱仅在有症状时使用。她通常使用沙丁胺醇，每日2次。但是在过去的三天里已将使用的次数增加到每日6～8次。在急诊室应当怎样处理该病例？
一、临床问题
哮喘是发达国家中最常见的疾病之一，全球的哮喘患病率为7～10%，哮喘急性发作是急诊科就诊的常见原因。哮喘是一种特应性疾病，有不同的触发因素、表现和对治疗的反应性。有些哮喘急性发作的患者对治疗反应好，能很快出院；有些患者需要住院接受更长时间的治疗。这种治疗反应性差异与气道炎症程度、是否有粘液栓形成、患者对β2受体激动剂和糖皮质激素的个体反应有关。在急诊室面对哮喘急性发作的患者，确定哪些患者可以很快出院，哪些患者需要住院非常重要。
二、策略与证据
（一）在急诊室的最初病情评估
对哮喘急性发作到急诊科就诊的患者，应迅速进行病情评估与分诊，以评价哮喘急性发作的严重程度，以及是否需要紧急干预，依据全国哮喘教育和预防项目专家委员会报告（NAEPP）图1对因哮喘急性发作到急诊室就诊的患者的初始评估。
（二）在急诊科的治疗
1.氧疗：使动脉血氧饱和度≥90%；
2.使用支气管扩张剂：
（1）β2受体激动剂：医生应在患者就诊时立即使用吸入性短效β2受体激动剂，就诊的最初1小时内可重复给药最多3次。沙丁胺醇是紧急处理哮喘急性发作时应用最广泛的吸入性β2受体激动剂，通过定量吸入器给予的剂量，明显大于作为常规缓解症状所需的剂量：每20分钟4～8喷，最长4小时，然后按需每1～4小时吸入1次，依据全国哮喘教育和预防项目专家委员会报告（NAEPP）表1 在急诊室用于哮喘急性发作的治疗药物。沙丁胺醇雾化溶液可以用雾化器间歇或连续给药。不建议口服或肠外使用β2受体激动剂，增加副作用。长效吸入性β2受体激动剂沙美特罗，尚未进行治疗急性发作的研究，褔莫特罗的试验正在进行中。
（2）抗胆碱能药物：由于吸入性异丙托溴铵起效相对缓慢，因此不建议作为急诊室处理哮喘急性发作的单药疗法，可作为短效β2受体激动剂的附加疗法，以增强和延长支气管扩张作用。
3. 糖皮质激素
（1）全身性糖皮质激素：对于大多数急诊室就诊的哮喘急性发作的患者，应使用全身性糖皮质激素治疗，除非患者对吸入β2受体激动剂的初始治疗有快速的疗效反应。使用全身性糖皮质激素能更快地改善肺功能，减少住院。糖皮质激素可口服也可静脉使用。
（2）吸入性糖皮质激素；吸入性糖皮质激素是哮喘长期控制的首选。患者从急诊室出院时，应给患者开具吸入性糖皮质激素的处方，嘱患者长期应用。
4.不推荐的治疗：
虽然甲基黄嘌呤类曾是急诊室治疗哮喘急性发作的一种标准治疗，但是甲基黄嘌呤的使用可增加不良事件的危险，而不能改善患者的转归。抗生素不应常规使用，如果有肺炎或鼻窦炎等细菌感染可能的患者例外。不建议对哮喘急性发作进行积极的液体治疗或使用粘液溶解药。
（三）评估疗效
患者在第一次使用吸入性支气管扩张剂治疗后应接受再次病情评估，在60～90分钟时（即3次治疗后）应进行再次病情评估，包括：症状、体格检查、肺功能(FEV1或PEF)、血气分析等。依据NAEPP在急诊室对哮喘的连续处理。
（四）住院的适应症
在急诊室治疗1～3小时后，有部分疗效反应或反应差的的患者应接受是否住院的评估。有以下特征的患者应被收入院：FEF1≤40%，有持续的中到重度症状，嗜睡、意识障碍或PaCO2≥42mmHg。
（五） 呼吸衰竭的处理
对有精神状态变化、或高碳酸血症的患者，应考虑尽快气管插管和机械通气治疗。对COPD的急性加重可从无创正压通气中获益，但是对于哮喘急性发作的治疗，用来指导通气策略的大多数信息来自病例报告和肺对照研究，有数据表明，无创正压通气可被考虑用于拒绝气管插管的患者，以及经选择的有可能配合面罩疗法的患者。
（六）在急诊室出院
如果治疗后FEV1或PEF是个人最佳值或预计值的≥70％，且肺功能和症状改善持续至少60分钟，则患者可以出院。出院后，患者应按需使用吸入性短效β2受体激动剂，应给予口服糖皮质激素治疗3～10天。吸入性糖皮质激素可在急性发作治疗期间的如何时候开始，依据NAEPP表2 从急诊室出院的建议。
（七）患者教育
患者教育的内容包括：治疗用药、吸入器使用技术、减少家庭过敏原暴露等触发因素。为患者制定出院后的哮喘行动计划、自我监测及实施计划的指导。建议患者在出院后的1～4周，到哮喘专科门诊随访。
三、不确定领域
（一）静脉应用硫酸镁
对标准治疗反应不佳的重度哮喘患者，静脉应用硫酸镁的疗效存在争议。专家建议，在以下患者中考虑使用静脉硫酸镁：出现重度哮喘急性发作的患者，在初步治疗后FEV1或PEF持续低于个人最佳值或预计值40%的患者。
（二）氦氧混合气
氦氧混合气是一种氦气和氧气的混合物，被认为可减少呼吸功和改善雾化药物的传输。但是在急性严重哮喘的处理中的作用还不清楚。对10项试验中544例患者进行的一项科克伦分析得出以下结论：有严重的气流阻塞，并且对初始治疗没有产生疗效反应的患者中，氦氧混合气或许有益。
（三）白三烯抑制剂
一项研究在标准治疗60分钟后，FEV1仍然≤50%预计值的583例成人哮喘患者，静脉应用孟鲁司特改善了60分钟时的FEV1，但是没有降低住院率。
四、结论和建议
文章开头的这例患者，是需要每日增加使用沙丁胺醇的慢性、未控制的哮喘患者，一直未使用吸入糖皮质激素作为控制治疗。ICU的住院史和沙丁胺醇的过度使用史表明，患者处于哮喘相关死亡危险升高的状态。
治疗建议：氧疗、雾化吸入沙丁胺醇与异丙托溴铵的联合支气管舒张剂、和全身应用糖皮质激素。密切监测患者的病情变化，频繁的重复评估患者的症状、体征、对药物治疗的反应，在就诊4小时内作出让患者住院或出院的决定。对患者进行有关药物、吸入器使用技术、监测病情、处理急性发作步骤的教育。未患者制定一份出院计划，将患者转给一位哮喘专科医生。
文献来源：Emergency Treatment of Asthma. N Engl J Med, 2010, 363(8): 755-764
网址：http://www.nejm.org
