支气管哮喘非药物治疗
2010/12/06
孙培莉
南京医科大学第一附属医院呼吸科 210029
支气管哮喘是由多种细胞，如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患[1]。针对气道慢性炎症，目前首选的治疗药物为吸入性糖皮质激素，在此基础上，对于中重度的慢性持续性哮喘可联合使用长效b2受体激动剂以控制炎症和缓解哮喘症状。
然而仅仅依靠药物治疗对于大多数哮喘患者并不能达到理想的哮喘控制效果，还需要借助非药物途径，以提高药物治疗的疗效，并达到以最少的药物、最低的剂量获得最大限度的疾病控制，提高哮喘患者的生活质量。
支气管哮喘非药物治疗包括以下方面：
一.避免或降低危险因素
支气管哮喘危险因素分为宿主因素和环境因素两类。宿主因素主要与哮喘基因在易感个体表达增多有关，目前无相应的、肯定的治疗方法予以干预。已证实：特应质是一个重要的宿主因素，表现在特应质易感个体容易发展为哮喘。流行病学群体研究资料显示哮喘患者中，有50%具备特应质[1]。但如果有特应性状态的个体患有哮喘，其亲属中发生哮喘的可能性增加，而母亲对其子女影响更大。有意义的发现是母乳喂养可降低幼儿哮喘发病率[2，3]。
降低环境因素等危险因子对哮喘患者的影响，目前对于哮喘患者的建议是避免接触变应原和职业性致敏物质[1]，避免暴露于烟草烟雾及污染的空气中。哮喘患者戒烟及远离烟草烟雾，是极为有效的防治方法。不仅可减少哮喘急性发作次数，降低因吸烟造成的肺功能损害，而且可避免因暴露于烟草烟雾造成的子女气道反应性增高，降低其子女哮喘的发生率[4]。
对哮喘个体而言，变应原检测，及相应干预方法是降低个体哮喘危险因素的有效手段。例如儿童哮喘患者，食物变应原是其常见的危险因素，应该避免食用可诱发过敏的食物。在不知道何种食物过敏时，哮喘日记，每天饮食日记有助于发现变应原。
成人外源性过敏性哮喘患者，尘螨过敏最为常见。故针对尘螨过敏者，可予以下预防措施：1.避免使用易滋生螨虫，而且不易清洗的家居用品，如羊毛地毯、地垫；被子宜选用七孔或九孔被，而不宜选用羽绒被、羊毛被等。2. 被套、床套、枕套、床单宜选用纤维细密的织物，以防止皮屑等渗入被子、床垫、枕心内。3.床上用品应定期清洗，清洗时应使用含酶的洗衣粉、55～60˚C水温，有利于杀灭螨虫。4.保持居室环境及空气清洁，通风、干燥；在梅雨季节应每天抽湿，夏季空调使用前应清洗，定期清洗滤网，以防止滤网螨虫的滋生。5.衣物储存宜使用真空袋保存，来年使用前清洗、暴晒。
上述方法使用后过敏状态仍然难以控制，可采用变应原特异性免疫疗法（详见免疫治疗）。
二.免疫治疗
1. 变应原特异性免疫疗法（SIT）
SIT已用于治疗包括支气管哮喘在内的变应性疾病。一项循证医学研究回顾了54 项关于SIT在哮喘中作用的随机对照试验，证实了其在哮喘治疗中的有效性（证据A ） [1] 。经SIT治疗后患者的哮喘症状评分提高、药物的用量和气道高反应性均下降。疗程建议是3～5年。
SIT存在一定风险，可引起局部红肿、腹痛、哮喘加重、喉头水肿，甚至严重的过敏反应而导致死亡。因而需严格掌握其适应症。
SIT适用于中、重度过敏性支气管哮喘和或鼻炎患者；对尘螨、花粉、猫皮屑、真菌、蜂毒过敏，实验室检查证实其特异性IgE增高；且患者正规治疗临床症状不易完全控制；患者药物治疗因副作用等原因不能长期接受，要求特异性免疫治疗。
SIT相对禁忌症是：有严重的免疫系统疾病，治疗难以配合者，接受初始治疗的孕妇（维持治疗的孕妇除外）。
目前SIT治疗途径有皮下注射与舌下滴注治疗。前者治疗需在专业治疗师的监督下皮下注射，每次注射后需观察30分钟方可离开；而后者首次舌下滴注治疗需在医师指导下使用，并观察30分钟，之后每日的舌下治疗可在非医疗场所进行。前者全身副反应远较后者多见，如胸闷、气喘，甚至休克；而后者的临床疗效肯定[5] ，严重的全身反应低，已逐渐被临床医师接受。
2.其他免疫治疗：
灭活的结核杆菌疫苗[6]每年定期治疗，可改善哮喘患者症状。
推荐中重度哮喘患者每年接种流感疫苗，至少在公共普及接种时期予以接种；但常规使用流感疫苗似乎不能保护他们免于哮喘急性发作[1] 。
抗IgE抗体不仅可改善哮喘症状及降低哮喘药物剂量，而且改善全身的过敏状态，生活质量明显提高。
而目前处于临床研究阶段的TLR-9疫苗、抗IL-5抗体和可溶性IL-4受体[7]疗效肯定，有待临床进一步验证。
三.运动、康复与心理治疗
运动可诱发哮喘发作。但在哮喘专科医师指导下运动治疗有利于防治哮喘。支气管哮喘运动疗法适用于临床缓解期或完全控制的哮喘患者。
有研究观察显示：瑜珈术中呼吸训练的气息疗法治疗2周后，虽然治疗组与未训练组两组在肺功能、症状积分和吸入装置的使用上没有不同。但气息疗法治疗组对组胺的反应性有显著性的降低[1] 。
哮喘运动疗法采用有氧运动方式，如游泳、慢跑、高尔夫等，研究证实可降低哮喘急性发作次数，哮喘症状改善[8] 。
在临床工作中发现，且研究业已证实哮喘患者抑郁症比例增多[9] ，主要与其长期、反复的哮喘症状有关。故有效实施哮喘规范治疗，树立哮喘患者治疗信心，及时心理疏导，有利于改善患者症状，必要的音乐疗法[10]有助于哮喘患者的长期管理和临床症状的改善，并祛除哮喘患者抑郁症。
四.饮食治疗
虽然宿主因素对哮喘的发生、发展占主要作用，但环境因素及生活方式对哮喘的控制也有着重要的影响。近期哮喘流行病学研究发现：逐渐增长的哮喘发病率，与饮食结构的改变有关；如新鲜水果、蔬菜、鱼摄入减少，而富含脂肪的食物摄入增多，可增加发生哮喘的危险性[11] 。故增加维生素的摄入，减少膳食中脂肪的比例，拥有并保持健康的身材与体重，对哮喘的防治有利。
五.中医治疗
由于中医治疗是建立在整体医学治疗的基础上，中药、针灸与推拿在支气管哮喘的治疗疗效目前尚无可靠的循证医学证据，但被部分患者接受。针灸与推拿在支气管哮喘的治疗的作用，有待进一步发现、研究证实。
六.哮喘相关知识的教育与管理
督促哮喘患者定期常规的哮喘随访，有利于患者获得哮喘相关知识，了解自身或哮喘子女哮喘特点及健康状态，个人的哮喘危险因素及药物疗效的个体化差异；以便于患者掌握其哮喘严重度的评估方法，合理地使用药物，以及正确使用吸入装置，有利于个人治疗计划合理性地实施[1] 。因此，建立支气管哮喘专病门诊，定期的哮喘患者健康教育课堂，对提高常规的随访医疗的质量非常必要。
支气管哮喘教育并不仅限于哮喘患者，教育医务人员；哮喘教育也应包括政策制定者和计划者，使他们优先考虑哮喘，并建立良好的治疗组织和合理的卫生保健系统；同时，也应该通过大众媒体以及网络向全社会宣传哮喘知识，以便认识哮喘，重视哮喘患者，改善生活环境，避免哮喘危险因素，有效控制与管理哮喘。
支气管哮喘疗效与哮喘患者的生活质量的保障，与哮喘治疗的各个环节息息相关。哮喘患者的非药物治疗在临床常被忽略，也因此在部分患者或患者的某些时间段哮喘症状不能理想控制。重视哮喘的非药物治疗，有利于立体的全方位的控制和管理哮喘。
参考文献
1 GINA 2009
2 Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;(153):1-186.
3 J Asthma. 2010;47(4):412-416..
4 J Asthma. 2010;47(4):407-411.
5 J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20(2):146-52.
6 Immunotherapy. 2009 Nov;1(6):933-47.
7 Annu Rev Med. 2009;60:279-91.
8 Pediatr Pulmonol. 2008;43(12):1175-82.
9 Psychosom Med. 2010;72(3):309-15.
10 Health Promot J Austr. 2010;21(1):39-44.
11 Allergy Asthma Proc. 2010;31(2):e1-10.
南京医科大学第一附属医院呼吸科 210029
支气管哮喘是由多种细胞，如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患[1]。针对气道慢性炎症，目前首选的治疗药物为吸入性糖皮质激素，在此基础上，对于中重度的慢性持续性哮喘可联合使用长效b2受体激动剂以控制炎症和缓解哮喘症状。
然而仅仅依靠药物治疗对于大多数哮喘患者并不能达到理想的哮喘控制效果，还需要借助非药物途径，以提高药物治疗的疗效，并达到以最少的药物、最低的剂量获得最大限度的疾病控制，提高哮喘患者的生活质量。
支气管哮喘非药物治疗包括以下方面：
一.避免或降低危险因素
支气管哮喘危险因素分为宿主因素和环境因素两类。宿主因素主要与哮喘基因在易感个体表达增多有关，目前无相应的、肯定的治疗方法予以干预。已证实：特应质是一个重要的宿主因素，表现在特应质易感个体容易发展为哮喘。流行病学群体研究资料显示哮喘患者中，有50%具备特应质[1]。但如果有特应性状态的个体患有哮喘，其亲属中发生哮喘的可能性增加，而母亲对其子女影响更大。有意义的发现是母乳喂养可降低幼儿哮喘发病率[2，3]。
降低环境因素等危险因子对哮喘患者的影响，目前对于哮喘患者的建议是避免接触变应原和职业性致敏物质[1]，避免暴露于烟草烟雾及污染的空气中。哮喘患者戒烟及远离烟草烟雾，是极为有效的防治方法。不仅可减少哮喘急性发作次数，降低因吸烟造成的肺功能损害，而且可避免因暴露于烟草烟雾造成的子女气道反应性增高，降低其子女哮喘的发生率[4]。
对哮喘个体而言，变应原检测，及相应干预方法是降低个体哮喘危险因素的有效手段。例如儿童哮喘患者，食物变应原是其常见的危险因素，应该避免食用可诱发过敏的食物。在不知道何种食物过敏时，哮喘日记，每天饮食日记有助于发现变应原。
成人外源性过敏性哮喘患者，尘螨过敏最为常见。故针对尘螨过敏者，可予以下预防措施：1.避免使用易滋生螨虫，而且不易清洗的家居用品，如羊毛地毯、地垫；被子宜选用七孔或九孔被，而不宜选用羽绒被、羊毛被等。2. 被套、床套、枕套、床单宜选用纤维细密的织物，以防止皮屑等渗入被子、床垫、枕心内。3.床上用品应定期清洗，清洗时应使用含酶的洗衣粉、55～60˚C水温，有利于杀灭螨虫。4.保持居室环境及空气清洁，通风、干燥；在梅雨季节应每天抽湿，夏季空调使用前应清洗，定期清洗滤网，以防止滤网螨虫的滋生。5.衣物储存宜使用真空袋保存，来年使用前清洗、暴晒。
上述方法使用后过敏状态仍然难以控制，可采用变应原特异性免疫疗法（详见免疫治疗）。
二.免疫治疗
1. 变应原特异性免疫疗法（SIT）
SIT已用于治疗包括支气管哮喘在内的变应性疾病。一项循证医学研究回顾了54 项关于SIT在哮喘中作用的随机对照试验，证实了其在哮喘治疗中的有效性（证据A ） [1] 。经SIT治疗后患者的哮喘症状评分提高、药物的用量和气道高反应性均下降。疗程建议是3～5年。
SIT存在一定风险，可引起局部红肿、腹痛、哮喘加重、喉头水肿，甚至严重的过敏反应而导致死亡。因而需严格掌握其适应症。
SIT适用于中、重度过敏性支气管哮喘和或鼻炎患者；对尘螨、花粉、猫皮屑、真菌、蜂毒过敏，实验室检查证实其特异性IgE增高；且患者正规治疗临床症状不易完全控制；患者药物治疗因副作用等原因不能长期接受，要求特异性免疫治疗。
SIT相对禁忌症是：有严重的免疫系统疾病，治疗难以配合者，接受初始治疗的孕妇（维持治疗的孕妇除外）。
目前SIT治疗途径有皮下注射与舌下滴注治疗。前者治疗需在专业治疗师的监督下皮下注射，每次注射后需观察30分钟方可离开；而后者首次舌下滴注治疗需在医师指导下使用，并观察30分钟，之后每日的舌下治疗可在非医疗场所进行。前者全身副反应远较后者多见，如胸闷、气喘，甚至休克；而后者的临床疗效肯定[5] ，严重的全身反应低，已逐渐被临床医师接受。
2.其他免疫治疗：
灭活的结核杆菌疫苗[6]每年定期治疗，可改善哮喘患者症状。
推荐中重度哮喘患者每年接种流感疫苗，至少在公共普及接种时期予以接种；但常规使用流感疫苗似乎不能保护他们免于哮喘急性发作[1] 。
抗IgE抗体不仅可改善哮喘症状及降低哮喘药物剂量，而且改善全身的过敏状态，生活质量明显提高。
而目前处于临床研究阶段的TLR-9疫苗、抗IL-5抗体和可溶性IL-4受体[7]疗效肯定，有待临床进一步验证。
三.运动、康复与心理治疗
运动可诱发哮喘发作。但在哮喘专科医师指导下运动治疗有利于防治哮喘。支气管哮喘运动疗法适用于临床缓解期或完全控制的哮喘患者。
有研究观察显示：瑜珈术中呼吸训练的气息疗法治疗2周后，虽然治疗组与未训练组两组在肺功能、症状积分和吸入装置的使用上没有不同。但气息疗法治疗组对组胺的反应性有显著性的降低[1] 。
哮喘运动疗法采用有氧运动方式，如游泳、慢跑、高尔夫等，研究证实可降低哮喘急性发作次数，哮喘症状改善[8] 。
在临床工作中发现，且研究业已证实哮喘患者抑郁症比例增多[9] ，主要与其长期、反复的哮喘症状有关。故有效实施哮喘规范治疗，树立哮喘患者治疗信心，及时心理疏导，有利于改善患者症状，必要的音乐疗法[10]有助于哮喘患者的长期管理和临床症状的改善，并祛除哮喘患者抑郁症。
四.饮食治疗
虽然宿主因素对哮喘的发生、发展占主要作用，但环境因素及生活方式对哮喘的控制也有着重要的影响。近期哮喘流行病学研究发现：逐渐增长的哮喘发病率，与饮食结构的改变有关；如新鲜水果、蔬菜、鱼摄入减少，而富含脂肪的食物摄入增多，可增加发生哮喘的危险性[11] 。故增加维生素的摄入，减少膳食中脂肪的比例，拥有并保持健康的身材与体重，对哮喘的防治有利。
五.中医治疗
由于中医治疗是建立在整体医学治疗的基础上，中药、针灸与推拿在支气管哮喘的治疗疗效目前尚无可靠的循证医学证据，但被部分患者接受。针灸与推拿在支气管哮喘的治疗的作用，有待进一步发现、研究证实。
六.哮喘相关知识的教育与管理
督促哮喘患者定期常规的哮喘随访，有利于患者获得哮喘相关知识，了解自身或哮喘子女哮喘特点及健康状态，个人的哮喘危险因素及药物疗效的个体化差异；以便于患者掌握其哮喘严重度的评估方法，合理地使用药物，以及正确使用吸入装置，有利于个人治疗计划合理性地实施[1] 。因此，建立支气管哮喘专病门诊，定期的哮喘患者健康教育课堂，对提高常规的随访医疗的质量非常必要。
支气管哮喘教育并不仅限于哮喘患者，教育医务人员；哮喘教育也应包括政策制定者和计划者，使他们优先考虑哮喘，并建立良好的治疗组织和合理的卫生保健系统；同时，也应该通过大众媒体以及网络向全社会宣传哮喘知识，以便认识哮喘，重视哮喘患者，改善生活环境，避免哮喘危险因素，有效控制与管理哮喘。
支气管哮喘疗效与哮喘患者的生活质量的保障，与哮喘治疗的各个环节息息相关。哮喘患者的非药物治疗在临床常被忽略，也因此在部分患者或患者的某些时间段哮喘症状不能理想控制。重视哮喘的非药物治疗，有利于立体的全方位的控制和管理哮喘。
参考文献
1 GINA 2009
2 Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;(153):1-186.
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7 Annu Rev Med. 2009;60:279-91.
8 Pediatr Pulmonol. 2008;43(12):1175-82.
9 Psychosom Med. 2010;72(3):309-15.
10 Health Promot J Austr. 2010;21(1):39-44.
11 Allergy Asthma Proc. 2010;31(2):e1-10.
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