支气管哮喘患者危险因素的判定
2010/12/06
孙培莉
南京医科大学第一附属医院呼吸科 210029
支气管哮喘是一种以反复咳嗽、咳痰、气喘为主要表现的气道炎症性疾病。虽然，近十年来支气管哮喘治疗取得里程碑的进展，吸入性糖皮质激素以及与长效b2受体激动剂的联合治疗，大多数哮喘患者获益匪浅，哮喘症状得以有效控制，然而仍有一部分哮喘患者症状始终存在，严重影响他们的生活质量，甚至威胁其生命。追究其原因，与其危险因素的存在密切相关。
一.危险因素
支气管哮喘危险因素分为两类：宿主因素和环境因素。
1.宿主因素是指使个体易发展为，或防止机体发展为哮喘的因素，包括发展为支气管哮喘或特应质的遗传易感性、气道高反应性、性别和种族。
（1）支气管哮喘遗传易感性
有大量的研究表明支气管哮喘是一种多基因遗传性疾病[1]。例如在有支气管哮喘患者的家族中，哮喘的发病率增加，患有气道高反应及特应质的比例增高。有关单卵双胞胎研究显示哮喘、湿疹和枯草热的同病率增加，且估计其遗传度为35%～70% 。研究资料表明染色体5，6，11, 12和13，包含许多基因可能与特应质和哮喘的发生密切相关。
(2) 特应质的遗传易感性
特应质是指机体接触环境中变应原后产生异常数量的IgE抗体的特质; 特应质可通过检测血总IgE和特异性血清IgE,和标准化变应原的皮肤点刺实验阳性予以证实。特应质是一个重要的宿主因素，表现在特应质易感个体容易发展为哮喘。流行病学群体研究资料显示哮喘患者中，有50%具备特应质[1]。但有研究发现特应质发病率增加并不决定哮喘发病率的增加；如果有特应性状态的个体患有哮喘，其亲属中发生哮喘的可能性增加。
(3) 气道高反应性
气道高反应性是个体气道对刺激发生过早、过强地气道痉挛与狭窄的反应。它具有遗传性,气道高反应性与产生高水平总IgE存在遗传连锁，调控气道反应性的基因定位于5q，该区域与调节血浆IgE水平的基因位点十分接近。
(4)性别与种族
研究发现性别影响哮喘的患病率。10岁以下儿童，男性哮喘的患病率较高，而10岁以后性别导致其患病率差异消失，但青春期后女性哮喘的患病率较男性增多。
目前无研究证实种族可引起哮喘患病率的差异。有研究显示不同种族的后裔居住在同一地区出现喘息症状的患病率是相同的[1]。但我们见到的地域性、不同国家哮喘患病率的差异，可能与环境因素、社会经济状态和饮食结构有关。
宿主因素是支气管哮喘的重要危险因素之一，主要与哮喘基因在易感个体表达增多有关，目前无相应的、肯定的治疗方法予以干预。
2．环境因素
环境因素是指影响易感个体，诱导哮喘急性加重和（或）导致哮喘症状持续出现的因素。接触变应原和职业敏感物，病毒和细菌感染、饮食、烟草、社会经济状况和家系大小是主要的环境因素，它们是影响易感个体发展为哮喘的易感性。接触变应原和呼吸道(病毒)感染是导致哮喘恶化和（或）症状持续的主要环境危险因素。
（1）变应原和职业性致敏物质
变应原和职业性致敏物质是哮喘主要的致病因素，它们首先致敏气道，继而通过作用于致敏的气道，使气道处于炎症与高反应状态，促使哮喘发作或导致哮喘症状持续。
根据以往的研究观察结果显示室尘螨、花粉、动物变应原、蟑螂变应原、真菌，是导致易感人群患哮喘最常见的变应原。
既往已知的职业性致敏物质[1]，主要为动物蛋白质和植物蛋白质，如食品加工人员的职业性哮喘与有壳水生物、鸡蛋蛋白、胰酶、番木瓜蛋白酶作为变应原，促发哮喘有关；储粮仓工人职业性哮喘与仓库尘螨、曲霉菌、室内豚草、禾草花粉有关。随着社会的发展，工业化进程的加速，化工生产与金属工业对人类的危害在某些群体的高患病率引起大家重视。如清洁剂生产者哮喘与枯草芽孢杆菌酶有关，电焊接工人哮喘与松香（即松树树脂）有关，精炼厂工人哮喘与接触铂盐、钒有关，电镀工哮喘与镍盐有关等；近年来聚乙烯塑料、涂料工业的飞速发展，同时也引发了劳动保护部门的重视，发现在从事与二异氰酸甲苯脂、六甲苯、异氰酸盐、二异氰酸盐等化工原料接触的人员哮喘发病率增高，
目前显示有300多种职业因子与职业性哮喘有关[1]。职业致敏物质引发的支气管哮喘目前被称为刺激物诱发哮喘，已被大多数临床使用；职业性致敏物质通常按照其分子量进行分类。高分子量的致敏物质作为变应原，其致敏患者、引起哮喘发作，可能是通过变态反应机制，如动物、植物蛋白质。低分子量致敏物质的作用机制不很清楚，如二异氰酸盐。后者虽然与其他类型哮喘的临床表现相似，但病理特点不尽相同，表现为气道粘膜的单核细胞和上皮下纤维化增加，而肥大细胞和嗜酸粒细胞没有增加。
（2）呼吸道感染
急性呼吸道病毒感染，如鼻病毒、冠状病毒、流感病毒等，可以诱发哮喘的急性发作[1]。在婴幼儿期最普通的呼吸道病毒是呼吸道合胞病毒（RSV），其次是副流感病毒，而普通感冒病毒如鼻病毒是引起大龄儿童喘息和成人哮喘急性发作的主要因素。早期的呼吸道病毒，特别是呼吸道合胞病毒感染，与后期哮喘的发生或气道高反应性有关。气道细菌感染与哮喘急性发作，和哮喘严重程度之间有关 。
但有相反的研究结果却显示，儿童期反复的呼吸道感染，例如鼻咽部感染，可降低其人生后期发展为哮喘的危险，与卫生学假说是一致的。
（3）烟草烟雾
烟草烟雾是室内普遍存在的刺激物来源，长期暴露于香烟烟雾环境(如被动性吸烟)会增加下呼吸道疾病的发生率；妊娠期女性吸烟，以及在烟雾环境下成长的儿童其发生哮喘和喘息症状的发生率明显增高[1]。
吸烟可增加职业性哮喘的危险率。哮喘个体吸烟，可促使其哮喘症状加重、急性发作频率增加，并且加速其肺功能的降低[2]。
（4）空气污染
室内和室外的刺激物均可以促成空气污染。当其室外环境污染物例如二氧化硫、臭氧和氮氧化物达到一定浓度后，可诱发支气管收缩，增高其气道反应性，并使机体处于过敏反应状态。
主要的室内污染物有一氧化碳、氮氧化物、二氧化碳、二氧化硫、甲醛和生物物质，如内毒素。
目前城镇居民多使用管道气体：如天然气（主要成分为甲烷）、液化石油气（主要为液化丙烷、丙烯、丁烯），而某些地区在使用木炭、煤、煤油和木材等烹饪和取暖。它们在燃烧过程中可产生一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫和氮氧化物等污染物，更值得重视的是后者比前者产生较多的可吸入性颗粒。有数据表明室内污染物可引起哮喘的发作，可诱发鼻炎、呼吸道感染、支气管炎及肺癌，造成肺功能受损。家居材料中甲醛和喷漆或其他材料释放的二异氰可诱发哮喘症状，严重的发生呼吸困难。
除此以外，由于室内尘螨、蟑螂、霉等抗原的增加也增强了室内污染物对气道的刺激，使得哮喘症状难以控制，病情加重[3]。
（5）社会经济状况：哮喘患者的社会经济状态与其医疗保障直接影响其疾病的长期管理与计划的实施。社会地位高，经济条件好，有医疗保险，哮喘患者在接受长期吸入性糖皮质激素药物的可能性增加，否则易反复发生哮喘的急性加重。
二.支气管哮喘患者危险因素与伴随疾病的鉴别
支气管哮喘是以咳嗽、咳痰、气喘为主要临床表现，但支气管哮喘患者可同时合并其他疾病，也可表现为咳嗽、咳痰等症状，甚至加重哮喘症状，因而当支气管哮喘患者若症状反复，在判断有无危险因素存在的同时，需考虑有无伴随疾病存在而影响临床症状评分的判断。
1．鼻部疾病：鼻炎和支气管哮喘常同时存在，支气管哮喘患者中合并过敏性鼻炎的比例高达78%，故针对鼻炎的治疗有益于哮喘症状的改善；急性和慢性鼻窦炎可分泌黏液，刺激咽喉部，引起咳嗽、咳痰，都可加重哮喘；而鼻息肉常合并有哮喘和鼻炎，以上三种病变常有鼻塞、流涕等症状，故应积极治疗，局部应用糖皮质激素可有效控制鼻部症状，以致缓解继发的咳嗽、咳痰。
2．胃食管反流：哮喘患者的胃食管反流发病率是正常人的三倍。若药物干预对控制哮喘无效，应注意询问患者哮喘症状是否与饮食有关，尤其进食辛辣食物、饱食或饮酒后咳嗽、咳痰加重，应考虑有无胃食管反流，若存在应给予治疗药物，以缓解反流导致的哮喘症状加重。
3．心血管疾病与心功能不全 近期研究显示成年哮喘发病的支气管哮喘患者，患有心血管疾病的危险性明显增加[4]，老年支气管哮喘患者合并肺气肿、肺心病，以及冠心病比例增加，其存在的心功能不全常使患者感觉气喘、咳嗽症状明显。因此，必要的二维超声心动图检查有利于发现心脏疾病及评估心功能状态。若心功能不全存在，可予强心、利尿治疗，有利于控制患者症状。
4．心律失常：频发室性早搏患者不仅表现为心悸，也可表现为干咳。故中老年哮喘患者，由于合并心血管疾病的危险性增加，出现心律失常的比例增高；当中老年哮喘患者症状难以控制，应结合心脏听诊及必要的心电图、动态心电图检查，以明确是否合并心律失常、冠心病等。有效的抗心律失常药物有助于控制咳嗽症状。
5．阻塞性睡眠呼吸暂停综合证（OSAS）：研究显示OSAS是导致哮喘症状加重的危险因素之一[5]。由于夜间呼吸暂停，患者夜间睡眠中可出现憋醒、咳嗽、气喘，常使哮喘患者自觉症状加重；同时，OSAS本身也可增加迷走神经张力，并通过刺激喉部、中央气道M受体，导致气道收缩，加重哮喘患者症状。故对于难以控制的支气管哮喘患者，若存在肥胖、夜间打鼾，应考虑行睡眠呼吸监测，以明确诊断，及时治疗。
6．药物反应：药物可引起哮喘患者症状加重。28％以上的成人哮喘患者，可因阿司匹林和其他非类固醇类抗炎药诱发哮喘症状恶化。降压药ACEI抑制剂，如卡托普利、盐酸贝那普利（洛丁新）、福辛普利钠（蒙诺）等可引起咳嗽；β1受体阻断剂，如美托洛尔（倍他乐克）也可导致哮喘患者咳嗽加重。因此，应避免使用上述类药物，以便于哮喘患者的长期管理。
早期、及时判定每一位哮喘患者其危险因素，有利于制定支气管哮喘长期管理与教育的个性化方案；通过哮喘患者危险因素的统计与分析，可发现危害健康的常见因素，以指导哮喘管理方针政策的制定，促进医疗保障结构的科学化、合理化，全方位提升哮喘疾病早期防治水平，提高哮喘患者的控制水平和生活质量。
参考文献
1 GINA 2009.
2 J Asthma. 2010 May;47(4):345-361.
3 Proc Am Thorac Soc. 2010 May;7(2):102-6.
4 Am J Cardiol. 2008 May 1; 101(9): 1247–1252.
5 J Clin Sleep Med,2009；5(1)：71-78
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