FENO检测在支气管哮喘中的应用——FENO检测在哮喘诊断中的价值（中）
2010/12/06
龚颖 叶伶 金美玲
上海复旦大学附属中山医院呼吸科 200032
一、FENO在哮喘诊断中的价值
现有哮喘的诊断标准依赖于患者的症状、体征及肺功能检查（包括气道反应性测定）等。Gustafsson等在1991年首次报导了在呼出气体中检测NO[5]。接着Alving等发现，哮喘患者呼出气体中的NO浓度会增高[6]。进一步研究显示，过敏性哮喘患者的FENO水平高于非过敏性患者，这与其接触过敏原后所致的迟发性过敏反应有关[7]。随后一系列的研究证实，哮喘患者的FENO水平明显增高，而患有其他呼吸系统疾病患者的FENO水平多无明显增高。在一项针对有着相似气流受限程度的哮喘和COPD患者的研究中，Fabbri等发现尽管两组间有很多肺功能指标无显著差异，但FENO、诱导痰嗜酸性粒细胞计数存在着显著差异[8]。此外，FENO测定对哮喘诊断意义的研究亦提示，FENO检测在哮喘的诊断中有着较高的特异性和敏感性。Dupont等在大样本门诊可疑哮喘患者的研究中发现，FENO对诊断哮喘的特异性为90%，阳性预测值大于90%[9]。Narang等在儿童中的研究表明，以FENO来鉴别哮喘、原发性纤毛运动障碍、肺囊性纤维化、支气管扩张等疾病时，其对诊断哮喘的阳性预测值为100%，阴性预测值为80%[10]。
与其他诊断哮喘的指标相比，FENO同样具有很高的敏感性和特异性。Berkman等针对85例疑似哮喘病例的研究显示，通过检测FENO来诊断哮喘的敏感性82.5%，特异性88.9%；而以乙酰甲胆碱做支气管激发试验的敏感性87.5%，特异性86.7%；以AMP做支气管激发试验的敏感性89.5%，特异性95.6%[11]。这表明FENO在诊断哮喘方面具有与支气管激发试验相同的意义，而且具有简单、安全、快速及易于被检测者接受等优点。Smith等研究了47例怀疑为哮喘的患者，测定了峰流速日内变异率、气道反应性、FEV1/FVC%、诱导痰嗜酸性粒细胞计数及FENO等一系列指标，最终确诊哮喘17例。其中哮喘患者与非哮喘患者的平均FENO水平分别为52和16 ppb。通过比较上述检查项目在诊断哮喘方面的特异性和敏感性，结果显示FENO、诱导痰嗜酸性粒细胞计数在诊断哮喘方面的敏感性分别为88%和86%，远远高于其它方法(0%-47%)；而且FENO联合肺功能在诊断哮喘方面的敏感性和特异性高达94%、93%[12]。表3详细罗列了不同指标的敏感性、特异性以及阳性和阴性预测值（引自参考文献13）。
有鉴于此，FENO是一个可被用于诊断与鉴别诊断哮喘的无创、简便、安全而又预测准确率高的具有参考价值的指标。由于学龄前儿童不能很好地配合接受肺功能检查，在此类人群中检测FENO的应用价值可能更大。
表3 哮喘诊断测定方法的敏感性、特异性及阳性和阴性预测值（PPV和NPV）
|
|
哮喘
(n=17) |
无哮喘
(n=30) |
敏感性
（%） |
特异性
（%） |
PPV
（%） |
NPV
（%） | ||
|
|
是 |
否 |
是 |
否 | ||||
|
支气管扩张剂可逆性>12% |
7 |
10 |
0 |
30 |
- |
- |
- |
- |
|
支气管反应过度£ 20ml |
15 |
2 |
0 |
30 |
- |
- |
- |
- |
|
最大流量差异³20% |
0 |
17 |
0 |
29 |
0 |
100 |
NA |
70 |
|
类固醇治疗后流量增加最大值³15% |
4 |
13 |
0 |
29 |
24 |
100 |
100 |
69 |
|
FEV1£80%预测值 |
5 |
12 |
0 |
3 |
29 |
100 |
100 |
71 |
|
FEV1£90%预测值 |
6 |
11 |
2 |
28 |
35 |
93 |
75 |
72 |
|
FEV1/FVC比率£70% |
6 |
11 |
0 |
30 |
35 |
100 |
100 |
73 |
|
FEV1/FVC比率£80% |
8 |
9 |
6 |
24 |
47 |
80 |
57 |
73 |
|
类固醇治疗后FEV1增加£15% |
2 |
15 |
0 |
29 |
12 |
100 |
100 |
66 |
|
唾液嗜酸性粒细胞³3% |
12 |
2 |
3 |
23 |
86 |
88 |
80 |
92 |
|
FENO³20 ppb |
14 |
2 |
6 |
22 |
88 |
79 |
70 |
92 |
二、FENO与诊断哮喘其它指标的相关性
支气管镜下支气管肺泡灌洗液和支气管内膜活检的方法是评估气道炎症的金标准，但因其有创伤性和较高的花费限制了它在哮喘患者日常监测中的应用。其他无创伤性的方法，诸如测定血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)、外周血嗜酸性粒细胞计数、血清IgE、尿白三烯(1eukotriene, LT)E4、诱导痰嗜酸性粒细胞分析等也被用来评价气道炎症的严重程度。但这些方法的敏感性和特异性都不高。故而以上各项气道炎症指标均存在一定的局限性，临床上不能广泛应用于所有哮喘患者，尤其是重度哮喘患者。
与之相比，FENO易于测定，重复性好，并且与诱导痰嗜酸性粒细胞计数、支气管黏膜嗜酸粒细胞性炎症、支气管黏膜嗜酸性粒细胞活性、气道高反应性(airway hyperresponsivens, AHR)水平、皮肤过敏原试验、外周血嗜酸性粒细胞、血清IgE以及血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白等存在显著相关性。
Warke等以进行手术的哮喘患儿为研究对象，发现支气管肺泡灌洗液中的嗜酸性粒细胞计数与FENO呈正相关；当FENO≥16.9ppb时，气道嗜酸性粒细胞炎症的特异度和敏感度分别为81%和80%[14]。Malmberg等针对132例疑似哮喘的患者的研究发现，FENO与诱导痰中的嗜酸性粒细胞具有显著相关性[15]。由此表明FENO可作为气道炎症，尤其是气道嗜酸性粒细胞性炎症的一个指标。
针对肺功能的研究显示，FENO与FEV1%无相关性，但与支气管扩张剂反应性和气道反应性乙酰甲胆碱PC20 -FEV1值有关。大多数研究结果证实FENO与AHR呈正相关关系。Nogami等研究了哮喘及慢性咳嗽患者FENO和AHR的关系，发现从未用过激素治疗的哮喘患者和慢性咳嗽患者其FENO同反映气道高反应性的指标——反应阈值呈明显的负相关性，而既往应用过激素治疗的哮喘患者未发现上述相关性[16]。Al－Ali等在针对26名非吸烟哮喘患者的研究中发现，其FENO水平与吸入组胺PC20有关[17]（见图2）。Jatakanon等人则以乙酰甲胆碱作为支气管收缩剂进行研究，其结果亦证实AHR与FENO间存在类似的相关性[18]（见图3）。
此外，Silvestri等人已证明儿童FENO与外周血嗜酸性粒细胞数目及其百分比间存在显著相关性[19]（见图4）。
图2 FENO水平与组胺 PC20之间的相关性。引自参考文献17。
图3 FENO与乙酰甲胆碱 PC20之间的相关性。引自参考文献18。
图4 哮喘患者按所需β2受体激动剂进行吸入治疗后，FENO与外周血嗜酸性粒细胞增多之间的相关性。a) 嗜酸性粒细胞计数；b) 嗜酸性粒细胞百分比。引自参考文献19。
参考文献见（下）篇。
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