儿童支气管哮喘的初始和维持治疗
2010/08/18
赵德育
南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科 210008
哮喘是儿童常见的慢性气道炎症性疾病，全球大约有3亿哮喘患者，而其发病率仍在不断上升。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础。虽然目前哮喘尚不能根治，但以抑制气道炎症为主的规范化治疗，可以使病情得到控制。哮喘规范化的药物治疗根据患者情况不同分为初始治疗与缓解治疗两方面。
1.儿童哮喘的初始治疗。
儿童哮喘的初始治疗是指对初次诊断为哮喘或已经诊断为支气管哮喘，但以往未经规范治疗，具有持续性哮喘症状的初诊患者，如白天有喘息，胸闷，气急，咳嗽，活动受限：夜间睡眠不佳，易憋醒；需用缓解用药或在以往1～2年内有需口服激素治疗的急性加重史的哮喘患者。
对初始治疗的患者，首先要确定患者的哮喘严重程度，然后再制定患者的治疗方案。分级主要是根据患者的临床症状包括日间症状、夜间症状、是否用缓解药物、是否活动受限以及肺功能情况将儿童哮喘严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续，以指导临床给予相应的治疗。间歇状态是指患者无明显临床症状，肺功能正常，PEF或FEV1变异率<20%。该期的特点是哮喘症状偶有发作，但无明显的气道高反应性，不需要长期使用抗炎治疗，临床治疗主要是对症治疗。轻度持续、中度持续及重度持续患者需进行规范的初始治疗。根据中国儿童哮喘诊治指南，儿童哮喘的初始治疗方案分5岁以上及5岁以下两种方案，均为5级治疗法[1] 。见图1图2。
对于5岁及以下患儿，主要是推荐低剂量ICS作为初始的控制性治疗[2] 。如果患者有明显临床症状，则从第3步开始治疗，主要是吸入中剂量糖皮质激素。考虑到吸入激素对低年龄儿童可能的副作用，GINA2006年版降低了5岁以下哮喘患儿ICS剂量数值[3] （表1）。
值得注意的是，在现实生活中，以低剂量ICS作为初始维持治疗的患者，其哮喘控制状况并不乐观。欧洲五国和美国[4]通过一项调查（RDSP，呼吸系统疾病特别计划）讨论单用低剂量ICS的患者的哮喘控制水平和计划外使用医疗资源的情况。结果显示，仅应用低剂量ICS的患者中只有13%达到了哮喘控制，许多单用ICS的患者没能充分达到哮喘控制。
产生这个结果的原因可能是患者过高估计自己的哮喘控制水平，导致对哮喘治疗的不足。因此，正确评估并发现需要初始维持治疗的患者，正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗以改善哮喘控制水平，达到指南定义的“哮喘控制”显得尤为重要。
在初始维持治疗时选择ICS+LABA联合治疗具有很多临床优势，首先，初始治疗患者为初诊或既往未规范治疗的哮喘患者，大都有明显的临床症状，联合治疗可以在早期即显示出很好的疗效，能迅速改善哮喘症状，可以提高患者的依从性，使患者更乐意使用该治疗药物。联合治疗能使患者较早达到临床控制，减少哮喘急性加重，也明显减少了由于急性加重所带来的医疗支出。
2．哮喘的维持治疗
哮喘是一种可变性慢性气道炎症性疾病，即使哮喘症状取得控制，气道炎症与气道高反应性依然存在，在有诱发因素存在时，会出现症状加重。因此，在哮喘初始治疗控制后，必须进行哮喘长期的维持治疗，以达到哮喘的长期控制。
经过初始治疗的患儿，应每1～3个月审核1次治疗方案，根据哮喘控制水平适当调整治疗方案。哮喘控制水平的分级是根据6项指标即有无（或≤2次/周）日间症状、有无日常活动和运动受限、有无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒、有无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗、肺功能正常或接近正常、有无哮喘急性加重等，将哮喘分为控制、部分控制和未控制。如6项均正常，为哮喘控制，如有1-2项不正常，为部分控制，如有3项以上不正常，为未控制。
一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试(Asthma Control Test，ACT)，哮喘控制问卷(Asthma Therapy Questionnaire，ACQ)等，也可用于评估哮喘控制水平。如ACT通过对哮喘症状和生活质量5个问题的回答进行评分，区分哮喘控制水平。25分为完全控制，20～24分为良好控制，低于20分为未控制，哮喘控制评估工具作为肺功能检测的补充，既适用于医生，也适用于患者的自我评估。患者可以在就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估，这些问卷有助于改进哮喘控制的评估方法并增进医患双向交流，建立共同探讨哮喘病情的交流平台。可提供反复使用的客观指标，自始至终监测，反复定期评估，以便调整治疗方案。
2.1哮喘维持治疗方案的调整原则如下：
（1）如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制（通常在1月内看到改善），应当升级治疗直至达到哮喘控制为止。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。
（2）如果哮喘部分控制，考虑升级治疗，取决于是否有更有效的药物可供选择，可供选择药物的安全性和价格，患者对现有控制水平的满意度。
（3）如果哮喘控制并维持至少3个月后，可考虑开始逐步减量的阶梯式降级治疗。其目的在于减少治疗直至确定维持哮喘控制的最小剂量。
2.2建议减量方案：
（1）联合应用ICS和LABA吸入治疗者，在症状控制3月后，首先将激素剂量减少约 50%，继续使用LABA联合治疗。当激素量减到联合治疗时的低剂量时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。
（2）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%。单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药。
（3）应用ICS+非LABA药物获得控制者。将吸入激素剂量减少50%直至达最小剂量ICS，然后停用非LABA控制药。
若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1 年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。
在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，在每一级中都应根据病情按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。任何年龄都不应将LABA作为单药长期治疗，只能在使用适量ICS时作为联合治疗使用。
2.3 5岁及以下患儿维持治疗原则上与5岁以上儿童基本相同，但有以下几个特点：
（1）对于5岁以下儿童哮喘的长期维持治疗，最有效的治疗药物是ICS。LABA或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。因此，在低剂量激素临床治疗控制不佳时，要首先增加激素量，而不是加用LABA。如果此种情况下患儿哮喘仍不能控制，在排除吸药技术、依从性以及生活环境等因素后，可选择再次增加吸药剂量、加用LTRA、加用茶碱或小剂量口服激素数星期直至哮喘控制，必须定期重新评估患儿控制情况，尽可能缩短这些额外治疗措施的持续时间。
（2）无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用LTRA。LTRA可降低气道高反应性，减少急性严重发作的次数。
（3）口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效，临床不应完全摒弃该药的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而不良反应却更显著。
（4）必须强调，该年龄段喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（3－6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。
达到并维持哮喘控制是一个长期治疗管理过程。通过医生、患者教育，经过初诊教育，复诊教育，集中教育等多种方法，建立好医患关系，提高患者的依从性，共同制定自我管理计划。经过评估、治疗、监测这一长期循环的系统工程达到并维持哮喘控制这一长治久安的目标。
参考文献
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J]. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753
[2]Murray CS, Woodcock A, Langley SJ, et al. Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): Double-blind, randomised, controlled study[J]. Lancet, 2006,368:754-62
[3]Global Initiative for Asthma(GINA). GINA workshop report,Global strategy of asthma management and prevention [R/OL]. National Heart Lung and Blood Institute,WorldHealth Organization. (2007-7-18)[2008-11-20].http://www.ginasthma.com
[4]June Roberts, Angela Williams. Quality-of-life and asthma control with low-dose inhaled corticosteroids[J]. British Journal of Nursing, 2004, 13(19): 1124-1129
南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科 210008
哮喘是儿童常见的慢性气道炎症性疾病，全球大约有3亿哮喘患者，而其发病率仍在不断上升。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础。虽然目前哮喘尚不能根治，但以抑制气道炎症为主的规范化治疗，可以使病情得到控制。哮喘规范化的药物治疗根据患者情况不同分为初始治疗与缓解治疗两方面。
1.儿童哮喘的初始治疗。
儿童哮喘的初始治疗是指对初次诊断为哮喘或已经诊断为支气管哮喘，但以往未经规范治疗，具有持续性哮喘症状的初诊患者，如白天有喘息，胸闷，气急，咳嗽，活动受限：夜间睡眠不佳，易憋醒；需用缓解用药或在以往1～2年内有需口服激素治疗的急性加重史的哮喘患者。
对初始治疗的患者，首先要确定患者的哮喘严重程度，然后再制定患者的治疗方案。分级主要是根据患者的临床症状包括日间症状、夜间症状、是否用缓解药物、是否活动受限以及肺功能情况将儿童哮喘严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续，以指导临床给予相应的治疗。间歇状态是指患者无明显临床症状，肺功能正常，PEF或FEV1变异率<20%。该期的特点是哮喘症状偶有发作，但无明显的气道高反应性，不需要长期使用抗炎治疗，临床治疗主要是对症治疗。轻度持续、中度持续及重度持续患者需进行规范的初始治疗。根据中国儿童哮喘诊治指南，儿童哮喘的初始治疗方案分5岁以上及5岁以下两种方案，均为5级治疗法[1] 。见图1图2。
对于5岁及以下患儿，主要是推荐低剂量ICS作为初始的控制性治疗[2] 。如果患者有明显临床症状，则从第3步开始治疗，主要是吸入中剂量糖皮质激素。考虑到吸入激素对低年龄儿童可能的副作用，GINA2006年版降低了5岁以下哮喘患儿ICS剂量数值[3] （表1）。
值得注意的是，在现实生活中，以低剂量ICS作为初始维持治疗的患者，其哮喘控制状况并不乐观。欧洲五国和美国[4]通过一项调查（RDSP，呼吸系统疾病特别计划）讨论单用低剂量ICS的患者的哮喘控制水平和计划外使用医疗资源的情况。结果显示，仅应用低剂量ICS的患者中只有13%达到了哮喘控制，许多单用ICS的患者没能充分达到哮喘控制。
产生这个结果的原因可能是患者过高估计自己的哮喘控制水平，导致对哮喘治疗的不足。因此，正确评估并发现需要初始维持治疗的患者，正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗以改善哮喘控制水平，达到指南定义的“哮喘控制”显得尤为重要。
在初始维持治疗时选择ICS+LABA联合治疗具有很多临床优势，首先，初始治疗患者为初诊或既往未规范治疗的哮喘患者，大都有明显的临床症状，联合治疗可以在早期即显示出很好的疗效，能迅速改善哮喘症状，可以提高患者的依从性，使患者更乐意使用该治疗药物。联合治疗能使患者较早达到临床控制，减少哮喘急性加重，也明显减少了由于急性加重所带来的医疗支出。
2．哮喘的维持治疗
哮喘是一种可变性慢性气道炎症性疾病，即使哮喘症状取得控制，气道炎症与气道高反应性依然存在，在有诱发因素存在时，会出现症状加重。因此，在哮喘初始治疗控制后，必须进行哮喘长期的维持治疗，以达到哮喘的长期控制。
经过初始治疗的患儿，应每1～3个月审核1次治疗方案，根据哮喘控制水平适当调整治疗方案。哮喘控制水平的分级是根据6项指标即有无（或≤2次/周）日间症状、有无日常活动和运动受限、有无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒、有无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗、肺功能正常或接近正常、有无哮喘急性加重等，将哮喘分为控制、部分控制和未控制。如6项均正常，为哮喘控制，如有1-2项不正常，为部分控制，如有3项以上不正常，为未控制。
一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试(Asthma Control Test，ACT)，哮喘控制问卷(Asthma Therapy Questionnaire，ACQ)等，也可用于评估哮喘控制水平。如ACT通过对哮喘症状和生活质量5个问题的回答进行评分，区分哮喘控制水平。25分为完全控制，20～24分为良好控制，低于20分为未控制，哮喘控制评估工具作为肺功能检测的补充，既适用于医生，也适用于患者的自我评估。患者可以在就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估，这些问卷有助于改进哮喘控制的评估方法并增进医患双向交流，建立共同探讨哮喘病情的交流平台。可提供反复使用的客观指标，自始至终监测，反复定期评估，以便调整治疗方案。
2.1哮喘维持治疗方案的调整原则如下：
（1）如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制（通常在1月内看到改善），应当升级治疗直至达到哮喘控制为止。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。
（2）如果哮喘部分控制，考虑升级治疗，取决于是否有更有效的药物可供选择，可供选择药物的安全性和价格，患者对现有控制水平的满意度。
（3）如果哮喘控制并维持至少3个月后，可考虑开始逐步减量的阶梯式降级治疗。其目的在于减少治疗直至确定维持哮喘控制的最小剂量。
2.2建议减量方案：
（1）联合应用ICS和LABA吸入治疗者，在症状控制3月后，首先将激素剂量减少约 50%，继续使用LABA联合治疗。当激素量减到联合治疗时的低剂量时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。
（2）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%。单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药。
（3）应用ICS+非LABA药物获得控制者。将吸入激素剂量减少50%直至达最小剂量ICS，然后停用非LABA控制药。
若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1 年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。
在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，在每一级中都应根据病情按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。任何年龄都不应将LABA作为单药长期治疗，只能在使用适量ICS时作为联合治疗使用。
2.3 5岁及以下患儿维持治疗原则上与5岁以上儿童基本相同，但有以下几个特点：
（1）对于5岁以下儿童哮喘的长期维持治疗，最有效的治疗药物是ICS。LABA或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。因此，在低剂量激素临床治疗控制不佳时，要首先增加激素量，而不是加用LABA。如果此种情况下患儿哮喘仍不能控制，在排除吸药技术、依从性以及生活环境等因素后，可选择再次增加吸药剂量、加用LTRA、加用茶碱或小剂量口服激素数星期直至哮喘控制，必须定期重新评估患儿控制情况，尽可能缩短这些额外治疗措施的持续时间。
（2）无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用LTRA。LTRA可降低气道高反应性，减少急性严重发作的次数。
（3）口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效，临床不应完全摒弃该药的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而不良反应却更显著。
（4）必须强调，该年龄段喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（3－6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。
达到并维持哮喘控制是一个长期治疗管理过程。通过医生、患者教育，经过初诊教育，复诊教育，集中教育等多种方法，建立好医患关系，提高患者的依从性，共同制定自我管理计划。经过评估、治疗、监测这一长期循环的系统工程达到并维持哮喘控制这一长治久安的目标。
参考文献
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J]. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753
[2]Murray CS, Woodcock A, Langley SJ, et al. Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): Double-blind, randomised, controlled study[J]. Lancet, 2006,368:754-62
[3]Global Initiative for Asthma(GINA). GINA workshop report,Global strategy of asthma management and prevention [R/OL]. National Heart Lung and Blood Institute,WorldHealth Organization. (2007-7-18)[2008-11-20].http://www.ginasthma.com
[4]June Roberts, Angela Williams. Quality-of-life and asthma control with low-dose inhaled corticosteroids[J]. British Journal of Nursing, 2004, 13(19): 1124-1129
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