支气管哮喘急性发作期支气管扩张剂联合应用
2008/10/09
孙培莉
南京医科大学一附院呼吸科 210029
支气管哮喘急性发作期，是指哮喘患者咳嗽、胸闷、气喘等症状突然发生或加重，出现短暂或持续性气流限制，可表现为FEV1和PEF的降低，是哮喘患者疾病过程中影响其生活质量和危害生命安全的关键时刻。因而及时、有效、快速控制哮喘的急性发作，迅速逆转因气道平滑肌痉挛和气道炎性水肿等造成的气流限制，降低气道炎症，舒张气道，从而降低急性发作期患者的生命危险，是哮喘急性发作期治疗的最终目的。其中，合理地应用支气管扩张剂，是控制支气管哮喘急性发作的关键。
支气管哮喘急性发作期治疗，根据病情严重度，参照2007GINA哮喘急性发作严重度分级[1]，给予相应的治疗方案。
支气管舒张剂目前有b2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物、糖皮质类固醇激素类。从用药途径分口服、吸入、静脉给药3个途径。
若支气管哮喘急性发作后，经快速起效的b2受体激动剂足量治疗1小时后（每20分钟2～4喷），哮喘症状仍不能有效缓解，尤其是既往1年内有严重的支气管哮喘急性发作住院或急诊抢救治疗史，有必要积极考虑支气管扩张剂联合治疗，以达到缓解气道痉挛，迅速改善气道通气功能，防止发展到呼吸衰竭，甚至死亡。
一、轻度支气管哮喘急性发作支气管扩张剂联合治疗应用
选用快速起效的支气管扩张剂，是支气管哮喘急性发作期治疗的首选。而快速起效的支气管扩张剂包括b2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物和糖皮质类固醇激素；其中，快速起效的b2受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，是支气管扩张剂的最佳选择（证据A）。
1.快速起效的b2受体激动剂和抗胆碱能药物联合治疗
吸入快速起效的b2受体激动剂后（如沙丁胺醇或特布他林MDI装置气雾剂，儿童或老人可应用储雾罐），可加用抗胆碱能药物（如异丙托溴胺MDI装置气雾剂）；2种扩张剂联合应用，其扩张气道的疗效优于单种药物治疗（证据B），可明显降低哮喘急性发作的住院率（证据A），并可明显改善肺功能PEF和FEV1（证据B）。
2. 快速起效的b2受体激动剂和茶碱类药物联合治疗
哮喘急性发作时，茶碱类药物如氨茶碱，推荐静脉使用氨茶碱与快速起效的b2受体激动剂联合治疗，有利于缓解哮喘症状。而单用氨茶碱疗效欠佳，扩张支气管作用远低于b2受体激动剂。
3. 快速起效的b2受体激动剂和吸入糖皮质激素联合治疗
吸入糖皮质激素对部分支气管哮喘急性发作的患者有效，但快速起效的b2受体激动剂和吸入糖皮质激素联合治疗可明显改善哮喘症状，支气管扩张疗效远优于单用b2受体激动剂（证据B）；然而，吸入多大剂量的糖皮质类固醇激素与b2受体激动剂联合使用，是目前临床研究的热点，也是众多哮喘治疗专家和药物经济学专家关注的焦点。临床实践中，常有专家采用双倍于缓解期吸入性糖皮质激素治疗剂量，控制哮喘早期的急性发作，但缺乏临床研究的有力证据。然而，轻度支气管哮喘急性发作，短时间内（一般7天）提高吸入糖皮质激素每日剂量，为维持剂量的4倍以上，有利于控制哮喘急性发作（证据A）。
吸入糖皮质激素和快速起效、长效b2受体激动剂单一装置（布地奈德/福莫特罗）联合治疗可降低哮喘急性发作的频率，延长哮喘再次急性发作的间隔时间。当哮喘急性发作时，增加吸入量至维持剂量的2～4倍，可在哮喘急性发作的早期，及时控制哮喘症状，防治病情的进一步加重，降低住院率（证据A）。
二、中度支气管哮喘急性发作支气管扩张剂联合治疗
1.快速起效的b2受体激动剂和糖皮质激素联合治疗
当中度支气管哮喘急性发作，反复吸入快速起效的b2受体激动剂后1小时，临床症状不能缓解，GINA[1] 推荐联合使用口服糖皮质激素，可明显控制哮喘急性发作的症状和体征，并可预防重度哮喘的发生。口服糖皮质激素量推荐剂量为0.5～1mg/kg/d（强的松，或强的松龙）。但有研究表明，吸入布地奈德3，600µg/d，或氟替卡松2,000 µg/d可明显控制哮喘急性发作，其对哮喘急性发作的控制作用等同于口服强的松龙40mg/天（证据A）。布地奈德混悬液2～6mg/d，2～4次/d，连续5～7天，和b2受体激动剂溶液（如特布他林、沙丁胺醇）联合雾化治疗，临床实践证明可迅速缓解哮喘症状，适用于中重度哮喘急性发作患者。但该项治疗方案，需大规模临床研究进一步证实。
吸入糖皮质激素和快速起效、长效b2受体激动剂单一装置联合治疗，同样适用于中度支气管哮喘急性发作的治疗（证据A）。
2.糖皮质激素与b2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药联合治疗
口服糖皮质激素与快速起效的b2受体激动剂、抗胆碱能药物联合治疗方案，在中度以上哮喘急性发作患者，GINA推荐使用口服糖皮质激素剂量为0.5～1mg/kg/d（强的松，或强的松龙），b2受体激动剂、抗胆碱能药物可选用MDI吸入装置或相应溶液雾化治疗。与茶碱类药联合应用，推荐静脉滴注氨茶碱[2]，但应关注长期服用茶碱类药的患者，当其哮喘急性发作，静脉应用氨茶碱时，应警惕其副作用和氨茶碱中毒，需密切检测其血药浓度。
三、重度支气管哮喘急性发作支气管扩张剂联合治疗
在中度支气管哮喘急性发作治疗的基础上，重度哮喘急性发作时，由于患者气喘明显，呼吸频率增加，推荐静脉应用支气管扩张剂治疗，如静脉应用甲基强的松龙40mg和琥珀酸氢化可的松200mg(首剂)，60～80mg/d甲基强的松龙，300～400mg/d琥珀酸氢化可的松，适用于大多数哮喘急性加重的患者（证据B），推荐应用时间成人7天，儿童3～5天（证据B）；但全身糖皮质激素剂量可根据病情，适当增加至80～160mg/d甲基强的松龙，400～1600mg/d琥珀酸氢化可的松[2]。
同时可联合应用静脉快速起效的b2受体激动剂和氨茶碱;同时推荐，上述治疗疗效欠佳时，成人可考虑静脉应用硫酸镁联合治疗，但不推荐作为哮喘急性发作的常规治疗方法；治疗剂量为0.5～2.0g静脉点滴，时间必须超过20分钟,应用时应密切观察血压等。
在部分重度支气管哮喘急性发作患者，在无呼吸衰竭时，仍可采用糖皮质激素与b2受体激动剂、抗胆碱能药物雾化溶液联合雾化治疗，吸入糖皮质激素如布地奈德混悬液剂量临床推荐为2mg /次，一日2次或3次。吸入糖皮质激素和快速起效、长效b2受体激动剂单一装置联合治疗，仍然适用于部分重度哮喘急性发作患者。
参考文献
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2007. Available from: http://www.ginasthma.org.
2．支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）中华内科杂志 2007；42（11）:817-822
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