基层医院如何应用最新全球哮喘防治指南
2008/04/29
孔灵菲
中国医科大学第一附属医院呼吸疾病研究所 110001
2006年最新“全球哮喘防治创议”（Global Initiative for asthma, GINA），既全球哮喘防治指南已在网上公布（www. ginasthma. com）。新的GINA提出了以达到并维持哮喘临床控制为目标的治疗，以哮喘的临床控制决定如何管理，并对哮喘控制后的药物减量原则和停药指征更具体化，使得医生对哮喘病人的管理更有据可循。本文重点讨论基层医院医生如何应用最新GINA，更好地指导哮喘的诊治。
1．哮喘的定义
哮喘是气道的一种慢性炎症性疾病，许多细胞和细胞因子参与此过程的发生。这种慢性炎症引起气道高反应性，导致喘鸣、呼吸困难、咳嗽的反复发作, 常发生在夜间和凌晨，与广泛多变的气流受限有关，常可自行缓解和经治疗缓解。
2．哮喘的诊断、分期与分级
2.1 哮喘的诊断
典型哮喘不难诊断，依据反复发作性的喘息，发作时听诊双肺广泛干鸣音，症状可自行缓解或用支气管扩张药物缓解就可诊断，有肺功能仪的医院可结合肺功能检查诊断。
关键是不典型哮喘的诊断有难度，临床表现不典型，可能仅表现为长期反复的慢性咳嗽，以干咳为主，夜间或凌晨因咳嗽致醒，用抗生素治疗无效；或仅以胸闷为主要症状，遇冷空气、特殊气味刺激后症状加重，胸部X光和心电图检查均不能发现异常。此时肺功能检查非常重要，起到辅助诊断和鉴别诊断的作用。
肺功能检查有支气管舒张试验、24h PEF日变率的测定和支气管激发试验。基层医院如果有肺功能仪或峰流速仪可做前二项肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1改善12％以上（或增加值≥200mL），PEF日变率≥20％都有助于哮喘的诊断。缺少肺功能仪的基层医院，应推广用峰流速仪做支气管舒张试验，辅助哮喘的诊断及病情监测。支气管激发试验有诱发哮喘发作的危险，基层医院不适合做此项检查。如果哮喘症状不典型，又能除外其它心肺疾病，基础肺功能正常，可建议患者到上级医院做支气管激发试验以确定诊断。
2.2 哮喘的分期
根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
2.3 哮喘的分级
2.3.1 病情严重程度的分级
根据病情的严重程度将慢性持续期哮喘分为四级（见表1），主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。
2.3.2控制水平的分级
根据控制水平将慢性持续期哮喘分为三级见表2，主要用于治疗期间病情严重程度的判定。这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。
2.3.3 哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表3。
3．哮喘的治疗与管理
3.1 基于哮喘临床控制的管理方案
2006年GINA对哮喘的治疗是以达到并维持哮喘的临床控制为目标，治疗过程分为5“步”（见表4），根据目前哮喘的控制水平选择不同的治疗步骤，所有的步骤中都应按需使用缓解药物。在第2步到第5步中，推荐了多种控制药物。如果目前的治疗方案未使哮喘得到控制应升级治疗。当病情控制住并得以维持3个月以上，应逐步降级治疗。需要重视的是如果缓解药物的使用增多，尤其是在每天使用的情况下，提示哮喘正在恶化，应当升级治疗。
ICS*=吸入型糖皮质激素
哮喘的临床控制决定了哮喘的管理，对哮喘管理的工具，持续的PEF监测是有效的。但是鉴于条件所限，不是所有的哮喘患者都能得到峰流速仪。2006年GINA提出哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ）、哮喘治疗评估问卷（ATAQ）和哮喘控制评分系统（ACSS）等哮喘管理工具，这些方法均不需检测肺功能。ACT是一个包含5项内容的调查问卷表， 5个问题包括：活动受限、喘息症状、夜间症状、急救药物的使用频次和患者对哮喘控制的自我评估，每项满分为5分，总分＝25分为完全控制，总分＝20~24分为良好控制，总分<20分为未得到控制。用ACT评估哮喘控制水平，简易实用，为一些没有肺功能设备的基层医院提供了很好的哮喘管理工具
3.2 哮喘治疗的常用药物
3.2.1 糖皮质激素
糖皮质激素(简称激素)是最有效的控制气哮喘道炎症的药物，给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。
吸入给药：吸入气雾剂和干粉剂是慢性持续期哮喘首选的给药方法。有必可酮（二丙酸倍氯米松）、辅舒酮（丙酸氟替卡松）、普米克（布地奈德），还有与长效b2-受体激动剂的联合制剂，如舒利迭（丙酸氟替卡松/沙美特罗）、信必可（布地奈德/福莫特罗）。吸入溶液普米克令舒（布地奈德雾化悬液）适用于哮喘急性发作期的治疗，尤其是一些有糖尿病、高血压等全身激素使用相对禁忌的哮喘患者。
口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素,如强的松、强的松龙或甲基强的松龙等，避免使用半衰期长的激素，如地塞米松，容易抑制肾上腺皮质轴，副作用较大。
静脉给药：严重急性哮喘发作时,应经静脉给予氢化可的松(400～1 000 mg/d)或甲基泼尼松龙(80～160 mg/d) ，避免使用地塞米松等长效制剂。无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3～5d) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。
3.2.2 β2 -受体激动剂
吸入给药：短效β2-受体激动剂（简称SABA）适用于哮喘的快速缓解治疗，有万托林（沙丁胺醇）气雾剂、喘康速（特布他林）气雾剂和干粉剂。沙丁胺醇和特布他林的溶液用于哮喘急性发作时的雾化吸入治疗，能快速缓解哮喘症状。长效β2-受体激动剂（简称LABA）与吸入激素联合使用，适用于中～重度慢性持续期哮喘患者的长期治疗。
口服给药：博利康尼（特布他林）、美普清（丙卡特罗）、安通克（福莫特罗）等口服制剂虽然使用较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显，不适于长期用药。
注射给药：虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,已较少使用
3.2.3 茶碱
口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱，用于轻～中度哮喘发作和维持治疗，茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用，与β2受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常等副作用,应慎用并适当减少剂量。
静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25mg·kg-1·min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。发热性疾病、妊娠、抗结核治疗能降低茶碱的血药浓度，肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,导致茶碱的毒性作用，应引起临床医师们的重视,并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。双羟丙茶碱(商品名:喘定)的作用较弱，不良反应也较少。
3.2.3 抗胆碱药物
吸入抗胆碱药物如爱全乐（溴化异丙托品）、思力华（塞托溴胺）和可必特（沙丁胺醇/异丙托溴胺），舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效和安全性较好。
3.2.4 白三烯调剂剂
白三烯受体拮抗剂如顺尔宁（孟鲁司特）作为联合治疗中的一种药物,可减少中～重度哮喘患者每天吸入激素的剂量,提高吸入激素治疗的临床疗效，服用方便，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。
3.2.5 其它药物
抗组胺药物如口服酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等组胺H1受体拮抗剂具有抗变态反应作用,在哮喘治疗中的作用较弱，用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗，主要副作用为嗜睡。
3.3 维持用药的减量原则
哮喘是一种可变的疾病，严重程度可自发地或在治疗后改变，长期吸入激素能够降低哮喘的严重程度。一旦哮喘获得控制并维持至少3个月以上，应降级治疗。新的GINA对哮喘控制后的降级治疗原则有了更明确的规定，降级治疗时，接受联合治疗的患者应当首先减少吸入激素剂量的50％，而长效b2激动剂剂量保持不变，直至将吸入激素减至最低剂量。对吸入低剂量激素能够维持哮喘控制的患者，可以撤掉支气管舒张剂。对单一吸入高剂量激素的患者，达到哮喘控制后，将吸入激素减量50％，维持哮喘控制3个月后再减量，直至减至最低剂量。当吸入最低剂量的激素时，可以每天1次吸入。在降级治疗阶段，对患者至少每3个月评估一次。新的GINA对哮喘控制后停药的标准更具体，如果用低剂量的吸入激素达到哮喘控制，并且1年中无症状发生可考虑停药。那么以中度以上慢性持续哮喘为例，从起始治疗到哮喘控制大约需要2年以上，再以最低剂量吸入激素维持1年无症状，总的疗程至少要3年以上。
综上所述，本文对最新哮喘指南的解读主要从哮喘的定义、诊断分级及治疗等几方面阐述，因为这几部分内容在临床上诊治哮喘患者最具有实用性，能够指导我们对哮喘患者的管理，最终的目标是达到哮喘的完全控制。
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