哮喘长期维持治疗的新概念
2007/06/26
陈萍 赵海涛
沈阳军区总医院呼吸科 110016
尽管支气管哮喘不能完全治愈，但经过有效的药物治疗和管理，通常可以实现哮喘控制。Goal研究表明，经过一年的治疗管理，哮喘完全控制率达50%，良好控制率78%。成功管理的目标是：达到并维持哮喘控制；维持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性加重；避免哮喘药物导致的不良反应；预防哮喘死亡。哮喘治疗和管理是以临床控制为核心，包括评估哮喘控制水平，治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制的一个持续循环过程。见图1。
图1 以哮喘控制为核心的治疗模式
评估哮喘控制
多年来哮喘依据症状、肺功能分为间歇、轻、中、重度进行分级治疗(Evidence D)2006年GINA提出了以哮喘控制水平分级治疗的新理念，是以临床症状和肺功能等6项复合指标评估哮喘控制水平为控制、部分控制和未控制3级，表1。更简化、更便利临床应用。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试(Asthma Control Test，ACT)，哮喘控制问卷(Asthma Therapy Questionnaire，ACQ)，哮喘控制评估问卷(Asthma Therapy Assessment Questionniare，ATAQ)及哮喘控制评分系统(Asthma Contrlo Scoring System，ACSS)等，也可用于评估哮喘控制水平。如ACT仅通过回答哮喘症状和生活质量的5个问题的评分，区分哮喘控制水平，25分为完全控制，20～24分为良好控制，低于20分为未控制，不仅适于临床研究，也可以在临床工作中评估哮喘控制水平，尤其适合基层医疗机构推广。作为肺功能检测的补充，既适用于医生，也适用于患者的自我评估。患者可以在就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估，这些问卷有助于改进哮喘控制的评估方法并增进医患双向交流，建立共同探讨哮喘病情的交流平台。可提供反复使用的客观指标，自始至终监测，反复定期评估，以便调整治疗方案。
达到哮喘控制
根据当前患者的哮喘控制水平及治疗方式确定治疗的级别，选择相应级别的治疗药物。如果应用当前治疗方案，未能达到哮喘控制，则需升级治疗，直至达到哮喘控制。当哮喘控制已达3个月以上，则应降级治疗，以最低级别、最低维持剂量来维持哮喘控制。当哮喘已部分控制，则应考虑升级治疗以获得控制。治疗药物的选择取决于可选择治疗的可获得性：增加药物剂量或增加辅助用药、安全性、费用、患者可接受程度及医生的用药习惯。根据哮喘控制实施的哮喘治疗管理方案。见图2。
达到哮喘控制的每一级别代表着治疗的选择，虽然其中各项选择的疗效不尽相同，但均可用以控制哮喘。从第1至第5级，临床疗效不断增加，但第5级的药物供应和安全性影响治疗选择。初始治疗的选择：大多数有持续症状，而未经治疗的哮喘患者都可选择第2级，如果初诊症状提示为未控制的重度哮喘则应选择第3级。对所有患者都应进行哮喘教育和环境控制，均应按需使用速效(短效或长效)β2受体激动剂以迅速缓解症状。定期使用缓解药表明哮喘未得到控制，提示应加大控制药剂量。缓解药减少程度或停用既是哮喘控制目标也是治疗是否成功的指标。从第2级至第5级均应使用控制药。
第1级治疗为按需使用缓解药，只适用于未经治疗、偶发日间症状(咳嗽、喘息和呼吸困难，或更低频率夜间发作≤2次/周)且持续时间短暂(仅数小时)，相当于哮喘控制的患者。当症状较前频繁或周期性恶化，则需定期使用控制药，即升级至2级或以上。
第2级治疗为单一控制药加缓解药。
第2级治疗为单一控制药加缓解药。
第2至5级治疗均按需使用缓解药和规律使用控制药。2级首选低剂量吸入糖皮质激素(ICS)。不能或不愿使用ICS，不能耐受ICS不良反应，及合并过敏性鼻炎者特别适合应用白三烯调节剂治疗。
第3级为缓解药物加1或2种控制药。首选低剂量ICS和长效β２受体激动剂(LABA)联合治疗。该方案治疗3～4个月仍未达控制，则需要升级治疗。LABA不能单独应用，必须与ICS联合应用。福莫特罗和布地奈德合剂可作为缓解和维持药，减少急性发作和改善哮喘控制。另外，还可任选以下其中1种：增加ICS至中等剂量、小剂量ICS和白三烯调节剂联合应用、小剂量ICS和小剂量缓释茶碱联合。
第4级为缓解药加2种或2种以上控制药。首选中至大剂量ICS联合LABA。大多数患者ICS由中等剂量增至大剂量获益甚微，仅在中剂量ICS联合LABA和/或第3种控制药(白三烯调节剂或缓释茶碱)无效时，才应用大剂量ICS试验性治疗3～6个月。长期应用大剂量ICS有增加不良反应的可能性。使用中至大剂量ICS加用白三烯调节剂对病人有益，但不如加LABA。中至大剂量ICS联合LABA基础上，加用小剂量缓释茶碱可能对病人有益。
第5级为缓解药加1种或2种控制药。在患者应用第4级治疗哮喘控制仍然不佳，并有活动受限和频繁加重时，应考虑在其它控制药基础上加口服糖皮质激素，但可能出现严重不良反应，应告知患者。另外，联合应用吸入或口服糖皮质激素和其它控制药仍不能控制哮喘时，在其它控制药基础上，加抗IgE治疗可改善过敏性哮喘的控制。
维持哮喘控制
哮喘达到控制后，必须持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，确保安全性。当哮喘症状加重则应升级治疗。
表1 评估哮喘控制水平
|
临床特征 |
控制
(满足以下所有表现) |
部分控制
(任何1周出现以下
任何1项表现) |
未控制 | |
|
白天症状 |
无/(或≤2次/周) |
＞2次/周 |
任何1周出现部分控制表现≥3项 | |
|
活动受限 |
无 |
任何1次 | ||
|
夜间症状/憋醒 |
无 |
任何1次 | ||
|
对缓解药特治疗/急救治疗需求 |
无/(或≤2次/周) |
＞2次/周 | ||
|
肺功能(PEF或FEV1)*** |
正常 |
＜80％预计值
或个人最佳值 | ||
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急性加重 |
无 |
每年≥1次* |
任何1周出现1次** | |
注：*患者出现急性加重后，都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。**依照定义，任何1周出现1次哮喘急性加重，表明这周的哮喘没有得到控制。***肺功能结果对5岁以下的儿童的可靠性不佳。
注：*ICS：吸入性糖皮质激素；＃受体拮抗剂或合成抑制剂
图2 哮喘控制的管理方案
(适用5岁以上儿童、青少年及成人)
对哮喘控制情况，应医患合作，长期、定期监测，通常根据病情，在首次访视后2周至3个月访视1次，以后每3个月至少1次。急性加重后必须在2周至1个月内随访1次。
一、治疗调整：应用控制药物后，大多数患者症状在数天内开始改善，但需3～4个月后疗效才能最充分。重度哮喘或长期治疗不足的哮喘患者，则需要更长时间。哮喘控制后药物需求量下降，可能是慢性气道炎症逆转，或是哮喘周期性自然病程部分自行缓解，或是罕见的，特别是〈=5岁哮喘患者和青春患者的自行缓解。因此，所有患者均应进行定期随访和阶段性减少药物剂量，寻求治疗的最小控制剂量。
二、降级治疗：哮喘控制后药物减量过程因人而异，取决于患者达到维持控制的药物组合、剂量、潜在后果包括症状反复，急性加重危险增加等，并应在医患达成共识后再减量。当病情失控症状反复或急性加重时则需要增加治疗。
1.在哮喘达到并维持控制至少3个月后降级治疗：
(1)仅用ICS获得控制者：用中到大剂量ICS则尝试减少50 % 用量。用小剂量ICS者可改为每天1次给药。
(2)应用ICS+LABA获得控制者：先减少ICS用量50%，LABA剂量不变。如仍能维持控制至少3个月后进一步减少ICS剂量，直到最小剂量维持，此时考虑停药用LABA。另一种方法是早期停用LABA，维持原合剂中ICS剂量单药治疗。但部分患者出现哮喘控制不佳。
(3)应用ICS+非LABA的其他控制后获得控制者。
减少ICS50%剂量直至达小剂量ICS，然后停用非LABA控制药。
2.使用最小剂量控制药维持控制1年，没有复发症状，则可停用控制药。
三、升级治疗：哮喘控制不良，表现为症状轻微反复或恶化需要周期性调整治疗。其治疗选择如下。
1. 速效(短效或长效)β2受体激动剂：反复使用可在去除导致症状恶化原因之前暂时缓解症状。如果必须反复使用缓解药超过1～2天，则需要看医生，并增加控制药。
2.ICS：对于急性加重期成年患者，应用≥4倍剂量与短效口服糖皮质激素疗效相等。使用较大剂量维持7～14天，尚需更多研究来标准化。
3.联合使用ICS和速效、长效β2受体激动剂(如福莫特罗)，作为缓解和控制联合治疗，能有效维持哮喘控制，减少全身糖皮质激素的需求及需住院的急性发作。一旦病情恶化，症状加重≥2天，则应用2倍或4倍剂量的联合治疗有益，但研究结果并不一致。对≤5岁患儿不推荐使用。
4.常规治疗：吸入高剂量β2受体激动剂和口服或静脉糖皮质激素冲击治疗，病情缓解后，可恢复原治疗水平进行维持治疗。对于长期治疗不足，逐渐失控致急性加重者，如果检查吸入技术得当，则应升级治疗增加控制药物剂量或种类。
达到并维持哮喘控制是一个长期治疗管理过程，必须通过医生、患者教育，建立医患合作关系，经过初诊教育，复诊教育，集中教育等多种方法，提高患者的依从性，共同制定自我管理计划。经过评估、治疗、监测这一长期循环的系统工程达到并维持哮喘控制这一长治久安的目标。经过长期治疗管理，我院门诊哮喘患者正确记录哮喘日记、使用峰流速仪监测率达80%，哮喘控制率达54.3%。见图3。
图3 哮喘管理实施步骤
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