支气管哮喘的管理
2007/03/21
殷凯生
南京医科大学一附院呼吸科 210029
支气管哮喘一种反复发作的、慢性气道炎症性疾病，其反复出现的咳嗽、咳痰、气喘，不仅显著影响患者个人、家庭的日常生活和工作，也增添社会的经济负担。已有多项临床研究表明，轻度以上的哮喘，都需要通过抑制和逆转气道炎症来获得更有效的控制，而不能仅仅通过舒张支气管、改善相关症状进行治疗，且发现既使是支气管哮喘患者无任何临床症状，其慢性气道炎症和重塑依然存在。因此，支气管哮喘需要长期的治疗与管理。尽管支气管哮喘目前不能治愈，但恰当的支气管哮喘管理对控制疾病，对改善患者及其家属的生活质量、减少不必要的医疗开支至关重要。
支气管哮喘成功管理的目标是：
1.获得并保持哮喘症状的控制。
2.预防哮喘急性发作。
3.保持肺功能尽可能接近正常水平。
4.保持正常的活动，包括运动。
5.避免药物不良反应。
6.预防不可逆的气流受限发生。
7.预防哮喘的死亡。
上述管理目标体现了对支气管哮喘治疗的理想愿望，以最安全的治疗方案，获得最大的疾病控制和最佳的生活质量。
然而，支气管哮喘的发病机制、危险因素（或诱因）在不同的哮喘患者不尽相同，同时患者的文化背景、对疾病的认知能力和控制疾病渴望度的差异，影响哮喘患者治疗计划的确定与实施；因此，哮喘的管理应根据各种治疗方法的实用性，结合患者的具体情况和医疗卫生体系的差异，通过不同方式进行。
哮喘管理主要通过以下方面进行：
1．建立医患伙伴关系。
2．评价和监测哮喘的严重度与疗效。
3．识别并减少暴露于危险因素。
4．建立长期管理的个人用药计划，控制哮喘的恶化。
5．提供常规的随访医疗。
第一部分：在哮喘管理中建立医患伙伴关系
保持良好的联系并建立伙伴关系：畅通的医患联系不仅能满足患者对疾病信息的需求，也是增加患者依从性的关键，这对于克服教育中的障碍是必须的，而且有利于医务人员更多地了解患者病情，指定个性化的治疗方案。
患者教育是实施哮喘治疗计划不可缺少的一部分。只有患者本人及其家庭成员获得适当的疾病相关信息及训练，才能成功地控制哮喘，从而提高患者的依从性，并主动参与医务人员制定的管理计划，按需调整药物，以获得满意的生活质量。患者教育的重点是在医务人员与患者及其家庭成员间建立伙伴关系。患者教育的目标是实现“指导性自我管理”，即授予患者在医务人员指导下调控自身病情的能力。包括使用书面自我管理（行动）计划在内的各种干预措施，能降低哮喘患者的病死率，保证患者的工作和学习，减少患者的医疗费用（尤其是降低住院率、急诊治疗次数）和间接费用。
教育的内容包括：
1.有关哮喘临床实践指南的知识
2.识别哮喘病情恶化的能力
3.有关预防急性发作和肺功能恶化的知识
4.正确使用吸入装置和峰速仪的培训
5.有关诊断的知识
6.有关不同治疗方法的知识
7.自我管理的培训
8.识别与避免各自危险因素的能力培训
第二部分：评价和监测哮喘的严重度与疗效
哮喘治疗的目标是获得并维持临床控制。因此，评价和监测内容主要包括：哮喘症状的记录与ACT评分，肺功能和治疗需求，判定哮喘的严重程度与疗效。
症状评价
由患者或医务人员填写的结构性问卷调查表，可以用来量化或评估一段时间内患者报告的哮喘症状。目前虽然有很多这样的调查表，但至今尚无一致认可的、可以客观评估哮喘严重度的调查表。
现常用的调查表，时间上主要针对就诊前1月、1周内的日夜哮喘症状（咳嗽、喘息或呼吸困难等），和缓解药物的使用频率，正常活动受限的频率，以及疗效的反应。调查表的确定应注意根据调查的目的及文化背景来确定有关症状的具体问题。在没有其它客观检测方法的情况下，利用视觉类比法测定。
肺功能测定
对于病史超过5年的哮喘患者，肺功能测定对哮喘诊断及严重度判定是必需的。如果条件许可，每年哮喘患者稳定期肺功能测定应予推荐。它可以用来监测哮喘的病情经过及患者的治疗反应，以评价治疗方案是否合理。部分患者和医务人员对哮喘症状严重度的认知不足是引起治疗延误的主要因素，并且因此造成哮喘急性发作的发生率和死亡率增加。
在大多数怀疑哮喘患者的初次评估中推荐使用肺量仪测定肺功能，以获得FEV1、FVC、PEF；并确定使用峰速仪进行的家庭PEF测定的准确性。对于气道有高反应，支气管舒张试验阳性，或合并有气流受限的患者，应使用专门的肺功能测定设备进行定期测量。
PEF监测是在诊所、急诊室及医院，乃至家庭中是一种重要的临床工具。在支气管哮喘长期管理中，它可以用于：评估疾病严重度、肺功能的日间变异程度、监测急性发作时的治疗反应、早期发现无症状的肺功能恶化（并在肺功能恶化更加严重之前进行干预）、监测长期治疗反应，提供患者治疗的客观评价以及识别包括职业致敏原在内的触发因素等。建议患者在医务人员的诊室中规律进行PEF测定。家庭PEF 测定建议患者每天进行1～2 次。
PEF测定
应教育患者正确使用、如何及何时使用峰速仪；如何记录PEF 测定日志；PEF下降的程度对疾病严重度的意义；了解如何使用家庭PEF数据来选择和评价药物及其疗效
5岁以上的儿童及成人都能进行PEF测定。测定时患者呈站立位，深吸气至肺总量位后，迅速最大呼气。一开始就要训练患者尽最大的力量呼吸。理想情况下，PEF 应每天测定2次（早、晚固定时间），支气管扩张剂使用者，则在使用前进行测定；若哮喘症状非常稳定，可以间断测定PEF。每次都应测定PEF 3次，并记下最高值。
个体最佳PEF确定。这是指哮喘得到控制下患者的最高PEF值。若监测期间患者最高PEF <80%个体最佳PEF值，则需要更强效的治疗，并且继续每日监测PEF；若PEF <70%个体最佳PEF值，则应联系医务人员制定急性加重的治疗计划（或备用计划）。在初始评估期，为了确定个人最佳PEF 值及最小PEF 日间变异，可能需要一段时间的口服激素治疗。
PEF变异率是一个能合理反映哮喘稳定性及严重度的指数。振幅（用药前清晨PEF值与用药后睡前PEF值之差）占日间PEF平均值的百分比是一种日间PEF变异的表示方法。而另一种表示方法是以1周内用药前清晨PEF的最小值占近期最大值的百分比（Min/Max）表示。
教育患者及其家庭成员是家庭监测的目的及技术。教育应包括：
第三部分 识别并减少暴露于危险因素
多种危险因素可以诱发哮喘及其急性发作，包括变应原、呼吸道病原体、刺激性或有害气体、食物和药物。尽管目前哮喘联合治疗措施能够非常有效地控制症状、改善生活质量，但仍不能完全干预哮喘的急性发作，因而应尽可能避免接触危险因素，以改善哮喘控制，减少对药物的需求。该项措施符合三级预防的范畴，即其目的是减少暴露于这些危险因素。
所谓哮喘的三级预防，是指 ：
初级预防：在暴露于疾病相关的危险因素之前进行预防。目标是在易感（高危）个体中预防疾病地发生。越来越多的证据表明变应原致敏是发生哮喘的最常见的先驱。因此，初级预防可能将主要集中于围产期干预。
次级预防：应用于变应原致敏之后、疾病表现出来之前。目标是预防那些易感的和有疾病早期征象的人，干预其发生慢性、持久的疾病。哮喘的次级预防可能主要针对出生后第1 年或第2 年。
第三级预防：在哮喘已经发生后，避免接触变应原和非特异性触发因素。目标是防止暴露于已知的变应原或刺激物所诱发的急性加重和发病。
尽管特异性避免危险因素的长期结果尚不明确，但切断致敏气道与危险因素接触的早期干预，可以带来最佳的疾病控制。职业性哮喘的治疗经验提示长期接触变应原可以导致不可逆的疾病。
第四部分 建立长期管理的个人用药计划，控制哮喘的恶化
由于支气管哮喘是一种慢性、终生性的疾病，目前尚无可治愈药，而且随着病情的发展和病程的增加，患者肺功能受损加重，因此，支气管哮喘需要长期药物治疗。
处于间歇状态的哮喘患者，不推荐每天给药，只按需吸入速效β2受体激动剂以缓解哮喘症状。
轻度持续哮喘患者，推荐吸入糖皮质激素( ≤500μg BDP 或相当剂量吸入激素)治疗。其他也包括控释茶碱、尼多克米罗或白三烯调节剂。
对于中-重度以上哮喘患者，推荐联合吸入糖皮质激素(200～1 000μg BDP 或相当剂量吸入糖皮质激素)和长效β2受体激动剂，每天2 次，规则治疗，并根据症状按需加用联合制剂（布地莱德和福莫特罗的复合制剂）。控释茶碱或白三烯调节剂也可加用。
在此基础上，哮喘患者复诊时，应评估哮喘的临床控制情况。见表。若哮喘临床控制，可维持原治疗方案，并应考虑降级治疗，以期达到以最少的剂量，取得最好的临床控制；若经评估后，该患者处于部分控制水平，则需要升级治疗，直到达到临床控制；若患者临床症状未控制，则应视为哮喘急性加重。
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表 哮喘控制水平 | |||
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特征 |
控制
（以下几点均需具备） |
部分控制
（任何一周内具备任何一点） |
未控制 |
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日间症状 |
无（2次或更少/周） |
＞2次/ 周 |
任何一周内有符合部分控制水平的三个或三个以上特征 |
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活动受限 |
无 |
任何程度 | |
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夜间症状/觉醒 |
无 |
任何程度 | |
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需用缓解剂/急救治疗 |
无（2次或更少/周） |
＞2次/周 | |
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肺功能（PEF或FEV1）★ |
正常 |
<80％预计值或个人最佳值（若知） | |
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急性加重 |
无 |
≥1次/年※ |
任一周内出现1次▲ |
具体详见哮喘长期药物治疗章节。
哮喘急性发作表现为咳嗽，喘息或胸闷症状的进行性加重，呼吸短促，或这些症状同时出现。急性加重以呼出气流受限为特征，可通过肺功能（PEF或FEV1）测定量化，这些测定较症状更能准确地反映气流受限的程度。然而，哮喘症状的变化可更敏感地提示急性加重的发生。当然仍有少部分患者对症状的感知差，在症状无明显变化的情况下，肺功能显著下降。这种情况尤其多见于命危的哮喘和长期控制不良的患者。
哮喘急性加重的程度可以由轻到重，甚至可危及生命。急性加重通常由于暴露于触发因素，最常见的是病毒感染或过敏原，但也可因为长期治疗失败而呈逐渐恶化的方式。发病率和死亡率最常与对急性加重程度判断的失败、开始时不恰当的治疗和处理相关。急性加重的哮喘患者中，应密切关注有哮喘死亡高危因素的患者，应予及时护理，特别密切的监护，和加强患者教育。
哮喘死亡高危因素的患者包括：
·有濒死性哮喘，有气管插管机械通气治疗病史患者。
·过去几年因哮喘住院或急诊。
·目前正在使用或近期停用口服激素。
·目前未使用吸入激素等维持药物的患者。
·长期大量使用短效β2激动剂者。
·有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者。
·对哮喘治疗方案依从性不佳者。
急性加重的治疗依赖于患者、健康护理人员的经验、患者病情的严重度、对特殊患者最有效的疗法、药物的疗效和急救设施。
急性加重的基本治疗为反复吸入短效β2激动剂、早期给予全身激素、吸氧。2006 GINA推荐早期使用吸入性激素和快速起效的LABA复合治疗。
急性加重治疗成功的关键是密切监测患者的病情和对治疗的反应，系列检查肺功能，必要时血液气体分析检查。
急性加重严重度评价和治疗方案具体详见哮喘急性加重治疗章节。
哮喘急性加重完全恢复通常是逐渐的，可经许多天肺功能恢复正常，几周后气道反应性降低。因此，应该继续增加治疗直至肺功能（PEF或FEV1）检测恢复至接近正常或个人最好水平。
第五部分 提供常规的随访医疗
定期常规的哮喘随访，对患者的哮喘教育、自我哮喘严重度的评估，合理的药物使用，以及观察和判断哮喘患者吸入装置的正确使用，个人治疗计划合理性的判断，培训哮喘患者哮喘症状评分的客观填写等方面，它是重要的交流平台。
因此，建立支气管哮喘专病门诊，定期的哮喘患者健康教育课堂，对提高常规的随访医疗的质量非常必要。
第六部分 关于支气管哮喘教育的普及
支气管哮喘教育并不仅限于哮喘患者，教育医务人员（包括医生、护士、药师、医学生和护理员/公务员），强调预防性管理的重要性对避免出现哮喘症状和急性发作等有帮助；哮喘教育也应包括政策制定者和计划者，使他们优先考虑哮喘，并建立良好的治疗组织和合理的卫生保健系统；同时，也应该通过大众媒体以及网络向全社会宣传哮喘知识，以便认识哮喘，重视哮喘患者，改善生活环境，避免哮喘危险因素，有利于支气管哮喘的二级、三级预防的实施。
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