老年性哮喘诊疗中应注意的问题
2007/03/13
陈欣 林江涛
卫生部中日友好医院呼吸内科 100029
过去很长时间一直认为支气管哮喘是一种幼儿、青少年易患的疾病，老年人较少发生。然而近年来许多调查已经表明，老年性哮喘是一种常见疾病，甚至有人认为老年是继青少年期后的第二个哮喘发病高峰期。鉴于老年人特殊的生理机能改变，有必要探讨老年哮喘诊疗中应注意的几个问题。
一、老年性哮喘的特点
老年性哮喘患者的病史较长，除喘鸣外主要表现为咳嗽，痰量较多且较粘稠，而喘息发作的突然性和可塑性等特征不典型，与其它年龄组的哮喘相比，主要有以下特点：
(1)主要表现为咳嗽咳痰、气短及阵发性夜间喘息发作：研究发现70％的老年哮喘患者具有气短伴喘息症状，而非哮喘的老年人只有1l％存在气短伴喘息。有63％的老年性哮喘患者在发病前就有数年至数十年的咳嗽病史，但由于老年人对其不敏感而未能及时正确诊断和治疗。由于老年患者全身及呼吸系统器官的功能减退和气道对刺激的反应阈值降低，加上基础肺功能储备不足，一旦发病则容易导致危重型哮喘甚至呼吸衰竭的发生，国内研究表明，老年性哮喘患者发生危重型哮喘的几率是其它年龄组的2～3倍，因此对老年性哮喘应提高警惕，及时诊断和积极治疗；
(2)并发症较多。如高血压、冠心病、左心衰竭、糖尿病、脑动脉硬化等，这些合并症使原有的哮喘病情复杂化。同时老年性哮喘患者也容易合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），易与哮喘混淆而导致误诊。由于老年性哮喘患者的机体抵抗力较低，合并呼吸道感染也是他们的特点之一；
(3)常常倾向于常年发病且发作期较长，由于老年性哮喘患者对寒冷的耐受性较差，冬季发病的比率明显高于其它年龄组的哮喘。老年性哮喘的缓解期相对较短，特别是自行缓解率更低。同时哮喘发作期的每日变异性较小；
(4)与吸烟关系密切。老年性哮喘往往是在长期吸烟的基础上发生的，患者从心理和生理上已经适应了香烟烟雾，甚至还有部分患者因痰多且粘稠而采用吸烟来刺激排痰。
二、老年性哮喘的鉴别诊断
正确的诊断是有效治疗的前提，老年性哮喘的鉴别诊断并不困难，但由于老年人常因种种疾患可出现不同程度的喘息症状，所以有必要了解这些易混淆的疾病。
(1)慢性阻塞性肺疾病：尤其是伴有喘息症状的，起病较缓，与哮喘的突然发作不同。一般多于秋冬等寒冷季节发作，而哮喘多于过敏原较多时的春秋季节发作。慢性阻塞性肺疾病患者的气道可逆性程度较低，而哮喘患者的气道可逆性较高；
(2)心源性哮喘：多见于长期患有高血压或冠心病的老年人，夜间呼吸困难较白天严重，常伴咳嗽、喀粉红色泡沫痰等肺水肿症状，心前区可闻及病理性杂音；
(3)支气管肿瘤：当转移的纵隔淋巴结和癌肿直接压迫支气管时，出现的喘息症状酷似哮喘发作，但本病与长期吸烟关系密切，病情进展较快，通过影像学和病理诊断与哮喘不难区分；
(4)支气管异物：多有呛咳史，呈吸气性呼吸困难，与哮喘的呼气性呼吸困难不同，影像学可迅速明确诊断。
三、老年性哮喘的缓解期治疗原则
(1)仔细寻找并切实避免各种发病诱因，如上呼吸道感染、过敏原的接触不恰当的使用β－受体阻断剂、阿斯匹林等非类固醇消炎药（NSAIDS）、胃食管反流等；
(2)坚持规律抗炎治疗，即以吸入糖皮质激素（ICS）为核心的抗炎治疗，中重度患者可采用吸入糖皮质激素联合长效β2－受体激动剂（ICS＋LABA）的治疗方案；
(3)缓解期可利用简易峰流速仪测定峰流速（PEF），定期对病情进行评估，并据此调整药物；
(4)当ICS用量过大时（>1000μg/日），要防治骨质疏松、呼吸道真菌感染等副作用。
四、老年性哮喘急性发作期治疗原则
(1)家庭治疗：由于老年哮喘患者大多数在家发病，及时、合理的家庭治疗可改善预后。对于轻-中度哮喘发作，应立即吸入短效β2－受体激动剂气雾剂2～4喷。必要时，每20分钟重复1次，可重复2～3次。同时吸入抗胆碱药溴化异丙托品气雾剂2～4喷。如果经上述治疗后，临床症状改善，可继续在家吸入β2－受体激动剂气雾剂和GCS。如果疗效不佳，应立即送到急诊室或医院治疗；
(2)急诊室治疗：除氧疗（除Ⅱ型呼衰外，均应吸入高浓度氧，使SaO2≥90%）、补液外，尚应采取下列治疗措施：
①β2受体激动剂的应用：首选气雾剂吸入，开始每30 分钟吸入1次，使用3～5次后，每2小时吸入1次；
②肾上腺素皮下注射：因老年哮喘患者常常伴有高血压、冠心病和心律失常，应慎用此药，必要时应给予1∶1000的肾上腺素0.3ml皮下注射1次，不可反复应用；
③氨茶碱：老年人茶碱代谢速度较低，并且伴有减低茶碱代谢率疾病（心肾机能不全、低氧或高碳酸血症、肝硬化、发热）的情况较多，需同时应用可延缓茶碱代谢率的药物（如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、西米替丁等）的机会也较多，因此应根据病人的实际情况酌情减低用药剂量（一般不超过0.6g/日），以免中毒。所以对老年哮喘患者应注意血浆茶碱浓度的监测；
④糖皮质激素（GCS）的合理应用：老年哮喘急性发作时，应经静脉给予GCS，例如琥珀酸化氢考的松400～800mg/日，也可用甲基强地松龙40～80mg/日。老年人的GCS代谢率较低，用药剂量应小，用药间隔应长。同时为了避免应用GCS的全身副作用，应避免长期、大量应用GCS；
(3)住院期间的治疗：除了根据病情应用上述治疗措施外，还应采取以下治疗措施：
①抗感染治疗：对于重度哮喘发作或伴发感染的老年患者应根据感染程度和部位选择有效的抗生素，应尽量选择对肝、肾功能无损害的抗感染药物。高龄或肝肾功能损害的病人应酌情减少药物剂量和延长给药间隔时间；
②平喘治疗：急性哮喘症状基本控制后，可吸入β2受体激动剂和（或）抗胆碱药，口服茶碱缓释片等药物进一步减轻症状。老年人对β2受体激动治疗的反应性不如年轻人，如果疗效不满意，不应一味增加给药量，而应联合应用其他平喘药，如溴化异丙托品，由于此药长期用药也不会产生快速脱敏现象，而且可减少气道粘液的分泌，所以适合老年人，尤其适合吸烟或伴有慢性支气管炎的患者。此类药物不可用于青光眼、前列腺增生和脑出血急性期患者，所以用药前应详问病史；
③抗炎治疗：以前未经常使用过口服或静脉GCS的患者，可在3～5天内停用或改为吸入GCS，对于需要口服维持GCS的患者，应采取每日或隔日早晨顿服的方式给药，以减少GCS对老年人退化的垂体－肾上腺素轴的抑制。
五、避免使用可能加重哮喘的药物
(1)β受体阻滞剂可能诱发严重的哮喘发作，传统认为哮喘患者应避免使用，但目前认为哮喘患者在病情稳定的前提下，可以少量使用特异性较高的β1受体阻滞剂；
(2)慎用阿斯匹林，老年人经常服用小剂量阿斯匹林预防心脑血管疾病，但有4％～20％的哮喘患者会因服用阿斯匹林而使哮喘病情恶化，因此老年哮喘患者因慎用阿斯匹林；
(3)注意降压药对哮喘的影响。当高血压患者接受胍乙啶、利血平治疗时，如因哮喘症状给予肾上腺素或麻黄碱时，会使血压进一步升高，胍乙啶和利血平也会因耗竭神经末梢中去甲肾上腺素的储存，阻断拟交感神经药物对呼吸道的扩张作用，而使哮喘症状恶化。甲基多巴能强化麻黄碱的加压作用，麻黄碱则因影响肾上腺能神经对降压药物的摄取而阻断甲基多巴的降压作用；
(4)慎用其他引起支气管痉挛的药物。如磺胺药,麻醉药，如硫喷妥钠，含碘造影剂，蛋白类制剂，如链激酶、胰蛋白酶、靡蛋白酶、促皮质激素、各种疫苗、抗毒素血清和口服花粉制剂等，胆碱能药物，乙酰胆碱、匹罗卡品、新斯的明等，口服抗凝剂华法令、三环类抗抑郁药等。
六、老年哮喘的严重并发症
(1)呼吸衰竭：老年患者由于肺功能的退化和疾病的损害，容易发生呼吸衰竭。轻者和缓解期患者发生的呼吸衰竭多为通气血流比例（V/Q）失衡和弥散功能障碍导致的Ⅰ型呼吸衰竭，呼吸道感染诱发的哮喘患者经常发生Ⅱ型呼吸衰竭。对老年哮喘患者的呼吸衰竭，除常规治疗措施外，应尽早应用非创伤性机械通气治疗防止呼吸衰竭加重和多脏器功能衰竭的发生；
(2)自发性气胸：特点是症状、体征不典型，进展快，X线检查不易发现，应引起重视；
(3)猝死：最严重的并发症。起病急，进展迅速，病人可在发病数分钟或数小时内死亡，如果抢救及时，可幸免于死。发病机理可能是接触大量过敏原、大量粘液阻塞气管或合并严重的心脑血管并发症等。首先应教育病人避免各种可能导致猝死的诱发因素，一旦发生应积极抢救，除了应用常用的哮喘药物外，还应强调，大剂量GCS静脉给药；高浓度吸氧（FiO2可>60％），尽快纠正缺氧；及时应用机械通气（多用PEEP方式）；纠正电解质失衡；及时正确处理并发症，如气胸、心梗和脑血管意外。
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