哮喘的临床表现和诊断
2007/03/13
郭雪君
上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科 200092
上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科 200092
一、症状
哮喘发作常有明显的季节性,好发于春秋季。常伴有过敏性鼻炎、过敏性皮炎等。多数患者发病前有变应原接触(花粉、屋尘、海鲜食品、发霉物品、棉絮等)、 吸入冷空气或刺激性气体、上呼吸道感染、过度疲劳、运动以及和情绪激动等诱因。
(一) 先兆症状
典型的哮喘发作可有粘膜过敏的先兆症状,如鼻痒、打喷嚏、流泪、干咳等。
(二) 发作期症状
先兆症状后随即出现胸闷、胸部紧束甚至窒息感,十余分钟后出现以呼气相为主的呼吸困难伴哮鸣音。患者常被迫端坐位,两肩耸起,头向前俯,用力喘息伴出汗。发作可持续几十分钟至数小时,自行或经药物治疗后缓解。某些患者数小时后,哮喘再次发作或表现为顽固的夜间哮喘,甚至发展为重度哮喘。哮喘发作开始缓解时,由于支气管痉挛及粘膜水肿减轻,可咳出较多稀粘痰液或粘性痰栓。
一些患者可仅表现为频繁的刺激性干咳或胸闷,通常也有较明显季节性,常发生于夜间,尤以凌晨多见,这类病人一般无喘息,也无哮鸣音。
二、体征
哮喘缓解期或不典型哮喘可无明显体征。轻度发作者可仅有两肺呼气延长及散在哮鸣音。重度发作者可有颈静脉怒张、紫绀、大汗,两肺广泛哮鸣音,不用听诊器亦可闻及,呼气相明显,重者吸气相亦有。当支气管极度痉挛或广泛的痰栓阻塞,或全身衰竭而呼吸浅慢时哮鸣音反而减少甚至消失即“沉默肺”(silent chest ),不应误为病情好转,应是病情恶化的表现。如合并感染时可有湿罗音。
三、哮喘的分期
1、急性发作期
有哮喘发作的典型症状和体证以及阳性实验室检查。发作程度轻重不定,持续时间长短不一,数日至数月。
2、缓解期
指急性发作后的间歇期,患者通常无症状和体征。哮喘病程越长,缓解期常越短,当此期患者夜间有胸部紧缩感和干咳时,常提示易再次急性发作。
四、哮喘的分型
1、外源性哮喘
多见于有遗传过敏体质的儿童和青少年。过敏性疾病和明显的过敏原接触史；发病有季节性、春秋多发；起病前多有先兆症状,如能控制常可阻止或减轻哮喘发作；发作时少痰,发作将停时咳出较多粘痰；过敏原皮试阳性,部分患者至青春期可长期缓解或自愈。
2、内源性哮喘
30岁以上的成年人多见,约占70%。常无过敏史;可在生物,理化或精神神经因素刺激下引起发作,其中绝大多数为呼吸道病毒感染所诱发,冬季及气候多变时易发;常先有上呼吸道感染或支气管炎的咳嗽、咳痰,随咳嗽、咳痰加重以及出现全身症状,逐渐出现哮喘,发作持续较久,逐渐加重,且顽固性夜间哮喘较多见。
3、其它类型哮喘
(1)咳嗽型哮喘: 大多有个人或家族过敏史,春秋季节多发。常以咳嗽为主要症状,多在凌晨2～4点,呈刺激性剧咳可伴胸闷,听诊无哮鸣音,对止咳药和抗生素治疗无效,而抗组胺药和平喘药有效。可发现气道反应性明显增高。
(2)运动性哮喘: 一般在运动6～10分钟和停止运动10～15分钟出现胸闷、气急、喘息和哮鸣音,30分钟内逐渐缓解,少数持续2～4小时。运动前吸入色甘酸钠或β2激动剂可预防。
(3)药物性哮喘: 常为使用非类固醇抗炎药如阿斯匹林、消炎痛,安乃近和布洛芬等诱发哮喘发作,伴有鼻溢、面角潮红及意识障碍,少数伴荨麻疹。患者常有慢性鼻炎、鼻息肉病史。
五、诊断和签别诊断
(一) 诊断标准
1、反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触过敏原、感染、运动或某些刺激有关；
2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气期为它的哮鸣音；
3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解；
4、排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病；
5、对症状不典型者(如无明喘息或体征),应最少具备以下一项试验阳性:
(1)若基础FEV1(或PEF<80%预计值,吸入β2激动剂后FEV1或 PEF增加15%以上;；
(2)PEF日间变异率≥20%;；
(3)支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。
(二) 签别诊断
临床上呼吸困难常用术语包括哮喘、喘息、气短、气喘和气促,且一直相互通用,实际上它们彼此之间有共性,也各有自己的特性。呼吸困难是它们的共性,区别在于:哮喘或喘息是指伴有哮鸣音的呼吸困难,前者呈阵发性和可逆性,而后者往往持续存在,难以完全或明显缓解。气短、气促或气喘是泛指不伴哮喘鸣音的呼吸困难,气短较轻而气喘较重。气促则一般指呼吸浅速。临床上要将哮喘症状与由于支气管受压、水肿或异物引起的哮喘症状加以区别。需要与支气管哮喘鉴别的疾患有:
1、慢性喘息性支气管炎
目前对是否使用“慢性喘息性支气管炎”这一症病名称尚存在争议。目前国外将伴有明显气道高反应性,临床上表现有哮喘的慢性支气管炎诊断为“慢性阻塞性肺疾病合并哮喘”。我国的慢性阻塞性肺疾病分型方法仍将慢性喘息性支气管炎,归入慢性支气管炎的一种类型。
哮喘与喘息性支气管炎均有伴哮鸣音的呼吸困难,临床上常不易鉴别。重点在于详细询问疾病的发生、发展的典型过程。哮喘的首发哮喘行将终止之前,而在哮喘典型发作之际,咳嗽常较轻,痰液也很难咯出。喘息性支气管炎有慢性支气管炎的一般规律,但症状更为严重,常伴哮鸣音。首发症状为咳嗽、咳痰、咳嗽频繁、痰量较多,均较哮喘更为突出,往往延延不愈,尤以冬季为甚。喘息为续发症状且持续较久,与哮喘的喘息发作具有阵发性、可逆性特点不同。喘息性支气管炎对组织胺激发试验亦可表现为气道高反应性(BHR),但其剂量－反应曲线不同于哮喘,即喘息性支气管炎的FEV1下降30％～50%时即出现平台,反应不再增加,而哮喘则无次现象。
部分哮喘患者长期反复发作后可发生气道重塑,从而可并发慢性支气管炎,这类患者常表现为在多年哮喘发病过程中,咳嗽加剧,痰量增多,喘息持续且活动后更加明显,缓解困难。少数患者可开始为慢性支气管炎,一般先有多年的咳嗽、咳痰,而后合并有哮喘,出现阵发性、可逆性呼吸困难。此时两者在临床上很难鉴别或误认为喘息性支气管炎。如这类患者伴发其它过敏性疾病,如过敏性鼻炎,或近亲中有哮喘病史,诊断则较为容易。
2、心源性哮喘
为高血压、冠心病和二尖瓣狭窄引起的全心衰竭,多为中、老年患者。有上述心脏病症史,发作以夜间阵发性呼吸困难,胸闷、哮鸣音为主要表现,可伴血性泡沫样痰。两肺或肺府有湿罗音,可有心律不齐和杂音。强心利尿剂疗效显著,而一般的支气管扩张剂无效。
3、气胸
张力型气胸患者,发病急骤,呼吸困难、大汗淋漓。多数可有两肺广泛哮鸣音,此时两肺听诊以响亮的哮鸣为主,无法辩别病变侧呼吸音降低,临床上极易误诊为这哮喘急性发作。但张力型力胸患者常在起病时有胸痛,一侧胸部饱满,即诊较对侧肺呈过清音或鼓音,胸片及肺压缩支气管扩张剂及激素治疗无效,胸穿及抽出气体。
4、肺嗜酸细胞浸润症
可有咳嗽、胸闷和喘息导症状。X线表现为片状、云雾状散在分布的阴影,呈游走性。血中嗜酸细胞升高较哮喘更为显著,细胞分类可高达20%。
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