儿童哮喘的诊断和鉴别诊断
2007/03/09
黄英
重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 400014
儿童支气管哮喘（简称儿童哮喘）随着发病率的逐年上升，已跃居儿科呼吸道慢性疾病首位，严重威胁儿童健康和生命，受到世界医学界及各国政府高度重视，被WHO列为21世纪极需防治的重大疾病之一。《全球哮喘防治的创议》(Global Initiative for Asthma，简称GINA方案)和我国制定的“儿童支气管哮喘防治常规”（简称防治常规）已为儿童哮喘的正确诊断提供了统一标准。但由于儿童时期年龄跨度大，临床表现复杂多变，缺乏特异性，对于有客观诊断价值的辅助检查如儿童肺功能尚未普及开展，导致其早期诊断存在困难，甚至漏诊、误诊。因此加强对儿童哮喘诊断与鉴别诊断相关知识的学习、认识，提高诊断准确率，让更多哮喘患儿能得到及时早期诊断和规范化预防治疗有非常重要的意义。
1、儿童哮喘的临床表现 临床表现是诊断的首要依据，临床医师必须熟悉掌握。哮喘病为一种慢性呼吸道疾病过程，遇到诱因常急性发作或急性加重，导致临床表现多种多样，为能更好地认识，下面对儿童哮喘临床特点按我国哮喘防治常规划分的急性发作期，慢性持续期，临床缓解期简述如下。
1.1 急性发作期（exacerbation）
1.1.1 发作先兆与早期表现：与不同年龄、不同诱因等密切相关。婴幼儿哮喘急性发作常以呼吸道感染为诱因，早期常有轻微咳嗽伴呼吸道卡它样症状，随后逐渐出现喘息典型表现，在临床易被误诊为支气管炎或肺炎。年长儿如接触过敏原、或受到冷空气或其它诱因刺激时，可先有呼吸道过敏的症状，如打喷嚏、流清涕、鼻痒、眼痒、干咳等，数小时或较短时间内出现哮喘典型发作表现。
1.1.2 儿童哮喘急性发作典型表现：突然出现的喘息为儿童哮喘主要的临床特征，同时常伴有咳嗽、胸闷、呼吸困难、双肺哮鸣音等主要临床典型表现，上述表现常于夜间或清晨加重。儿童哮喘喘息症状的严重程度差异较大，高音调的哮鸣音可不用听诊器或相隔一段距离即能听到，而严重哮喘发作时因气道阻塞甚至接近闭塞，此时用听诊器也可未能听到哮鸣音，称为“闭锁肺”，是哮喘最危险的征兆。发作初期常有干咳，频咳，消退时咳出较多白色粘稠痰。查体可有三凹征、双肺广泛哮鸣音，呼气时相延长、婴幼儿可有张口呼吸、鼻翼扇动。如哮喘急剧重度发作，常规使用支气管扩张剂和糖皮质激素类药物无效,呼吸困难不能缓解者，出现严重喘息、极度呼吸困难、端坐、耸肩、语不成句、紫绀、苍白、大汗、惶恐、“闭锁肺”体征等，应该考虑哮喘危重（持续）状态。儿童哮喘特殊类型可仅以慢性或反复咳嗽为唯一临床表现，应加重视。
1.2 慢性持续期(persistent)
一年四季可有间断发作或长年发作，喘息症状时轻时重，时好时坏，或时有时无，以夜间或运动时明显，患儿常能耐受，易被家长、甚至医师忽略，远期危害大，可引起慢性肺功能损害，胸廓畸形、矮小、肺气肿、肺心病等，临床医师应高度重视。
1.3 临床缓解期(remission)
此期患儿可无任何临床症状和体征，FEV1或PEF预计值>80％维持4周以上。
2、儿童哮喘的病史采集
病史是诊断的重要线索。儿科医生应详细而全面的采集哮喘患儿的现病史、既往史、个人特应性疾病史、家族哮喘史及过敏史，为其诊断与鉴别诊断提供依据。
2.1 现病史：应详细询问哮喘急性发作的诱因，发作先兆与早期表现，急性发作典型表现，进展与演变过程，发作的程度，特别应注意有无哮喘危重（持续）状态表现，夜间发作情况，持续时间，伴随情况，有无合并呼吸道感染，变应性鼻炎表现，如鼻痒、眼痒、喷嚏、流清涕和鼻塞等，对儿童哮喘的诊断具有重要价值。
2.2 既往史：了解患儿初次喘息发病的年龄，迄今喘息发作的次数、频率、严重度，运动受限情况，每次发病持续的时间，发病有无季节特点，寻找可疑的诱因，居室环境，饮食因素等情况，既往诊断与治疗经过，尤其对支气管扩张剂的反应等，以判断整个疾病过程是否符合儿童哮喘的规律和特点。
2.3 个人特应性疾病史：有无婴儿湿疹，过敏性鼻炎，寻麻疹病史，有无食物、药物、接触理化物质过敏史，具有辅助诊断作用。
2.4 家族哮喘及过敏史：应注意询问Ⅰ、Ⅱ级亲属有无哮喘病史，过敏性鼻炎史、变应性皮炎史及其它过敏性疾病家族史，对了解儿童哮喘的遗传背景有重要帮助。
3、儿童哮喘的辅助检查
3.1 肺功能检查：是测定气道阻力与气流速度的重要检查。常用指标: FEV1(第1秒用力呼气容积)，PEF（最大呼气峰流速），FVC（肺活量）。临床价值：首先能辅助疑诊哮喘病人得到明确诊断；同时能帮助评估病情严重程度;还能监测疗效。对不典型哮喘可选择支气管舒张试验，采用速效β2受体激动剂吸入或肾上腺素皮下注射15分钟后检测FEV1和/或PEF上升≥15%者为阳性；或选择支气管激发试验，采用吸入乙酰甲胆碱或组胺后FEV1减少20%以上为阳性反应，提示气道反应性增高，有重要辅助诊断价值。
无条件作肺功能时，进行PEF变异率监测，若PEF变异率＞20%有诊断意义。
3.2 变应原皮肤试验：是确定哮喘变应原种类的简便而快捷方法。将常见的吸入过敏原浸液滴于皮肤，用点刺针在前臂作点刺试验，并用组胺及抗原溶媒作阳、阴性对照。对检查出的阳性变应原种类可以尽量避免接触，不易避免者、或单用药物防治效果不好者，可以考虑选择特异性变应原免疫治疗。
3.3 血清IgE测：总IgE和特异性IgE(SIg)检测，如有升高，也对判断机体过敏或过敏变应原种类有价值。
3.4 胸部X线检查：了解有无合并症，还具有鉴别诊断价值。
3.5 肺部CT与纤支镜检查：对于鉴别诊断困难者，如与不典型支气管异物、气管支气管软化、支气管淋巴结结核等难鉴别时，可选择此特殊检查，以提高诊断准确率。
3.6 痰液和血液嗜酸性粒细胞检查：如有增高，对判断气道变应性炎症有辅助价值。
4、儿童哮喘的诊断与分级
以中华医学会儿科分会呼吸学组制定的“儿童支气管哮喘防治常规”为标准。
4.1 儿童哮喘诊断标准
(1)反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、病毒感染、运动等有关；
(2)发作时双肺闻及散在或弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长；
(3)支气管舒张剂有显著疗效；
(4)除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；
(5)对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：
① 速效β2 受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸人；
② 以0.1％肾上腺素0.01ml／kg皮下注射(<0.3ml／次),试验后15～30min内，如喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性;> 5岁患儿测PEF或FEV1，药物试验后上升≥15％者为阳性。如肺部未闻及哮鸣音，FEV1>75％者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。
对婴幼儿哮喘的诊断可参照1998年制定的或2003年修订时提出的有关应注意的4大方面情况来考虑建立诊断。
4.2 咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma)
(1)持续咳嗽>1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；
(2)支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；
(3)有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断；
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.3 儿童哮喘分期与病情严重程度评估
对已确诊的哮喘患儿均应进行分期与分级。根据哮喘临床表现和肺功能，分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)及临床缓解期(remission)。
哮喘慢性持续期病情严重程度评估，包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未规范应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级(表1)。
表1 哮喘病情严重程度分级的判断指标
|
级别 |
日间症状 |
夜间症状 |
PEF或FEV1占预计值（%） |
PEF变异率（%） |
|
一级
（轻度间歇） |
＜1次/周，发作间歇无症状 |
≤2次/月 |
≥80 |
＜20 |
|
二级
（轻度持续） |
≥1次/周，但不每日有症状，发作时可能影响活动 |
＞2次/月 |
≥80 |
20～30 |
|
三级
（中度持续） |
每日有症状，影响活动 |
＞1次/周 |
60～80 |
＞30 |
|
四级
（重度持续） |
持续有症状，体力活动受限 |
频繁 |
≤60 |
＞30 |
注：患儿只要具有某级严重程度的一个特点，就可将其列为该级别，即严重程度分级按最严重一项来确定；任何一级，甚至轻度间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作；PEF变异率：每天早晨和傍晚定时测定PEF，连续7d以上，然后计算每日PEF变异率。PEF变异率(％)。
规范化治疗期间病情严重程度评估与哮喘急性发作期病情严重度评估（略）。
5、儿童哮喘的鉴别诊断
5.1 毛细支气管炎：常由呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒等引起，近有报告肺炎支原体、少数b型流感杆菌也可致病。
临床特点：
（1）年龄，好发于2岁内婴幼儿，2～6月为高峰；
（2）季节，晚秋、冬季多见，可流行；
（3）下呼吸道阻塞表现，起病急，喘息，喘憋，呼吸困难，紫绀，鼻扇，三凹征，肺部哮鸣音；
（4）全身感染中毒症状不重；
（5）首次发作喘息；
（6）胸部X线可为间质性肺炎改变；
（7）病毒病原学检查可阳性。根据以上临床表现不难与婴幼儿哮喘进行鉴别。
5.2 气管、支气管异物：婴幼儿及学龄前儿童易于见到，异物吸入堵塞气道可引起喘息，容易与哮喘混淆。
鉴别点应注意以下方面：
（1）多有异物吸入史；
（2）临床表现为异物吸入后剧烈呛咳，喘息，气促，憋气，青紫等症状；
（3）查体可闻吸气性喘鸣音，气管拍击音，呼气相延长，堵塞侧呼吸音减低等；
（4）胸部X线摄片可显示阻塞性肺气肿或肺不张，X线透视下可见吸气相纵隔变宽或纵隔随呼吸摆动，诊断不难。如果病程较长，又否认异物吸入史，临床高度怀疑者可做纤维支气管镜检查确诊。
5.3 喉软骨软化病：又称先天性喉喘鸣，是因喉部软骨发育差，支撑作用弱，在吸气时喉部组织陷入声门而致喉头狭窄，产生吸气性呼吸困难和吸气性喉鸣。该病多在出生后7～14天逐渐出现吸气性喉喘鸣表现，初期常于哭闹或呼吸增强时阵性发生，当俯卧位或被抱起时喘鸣有时可消失，严重者或在呼吸道感染后可持续性存在。平时小孩一般情况好，无感染中毒症状，X线胸片正常，随年龄增大喉喘鸣逐渐减轻或消失。
5.4 气管支气管软化症：为婴幼儿和儿童顽固性咳嗽的病因之一。由于该病患儿的气管支气管缺乏应有的软骨硬度和支撑力，呼气时管腔塌陷，造成通气不畅而产生高调、单音性喘鸣，并可持续存在。特点为生后不久即出现反复或持续喘息，咳嗽，在激动或运动时症状明显，常因呼吸道感染而加重，对β2受体激动剂无明显效果，易误诊为婴幼儿哮喘。目前确诊气管支气管软化症的金标准依赖于纤维支气管镜的特殊检查。
5.5 支气管淋巴结结核：可因肿大淋巴结压迫支气管，或因结核病变腐蚀支气管壁穿孔产生阻塞，出现阵发性咳嗽伴喘息，有误诊为哮喘的报道。鉴别诊断时应注意慢性咳嗽伴结核中毒表现，仔细询问结核病接触史，卡介苗接种史，可作PPD、胸部X片，必要时胸部CT，痰或胃液找结核菌等检查，均有助于诊断，抗结核治疗是最佳方案。
5.6 胃食道返流：可表现为慢性咳嗽或反复喘息，可选择腹部B超、胃镜，近年来用食道24小时PH值监测以助鉴别诊断。
5.7 心源性哮喘：一般由充血性左心衰引起，多见于老年人，小儿可见于急、慢性肾炎，先天性心脏病左向右分流，二尖瓣狭窄等，常有器质性心脏杂音，因左心衰竭时，肺瘀血、缺氧及支气管痉挛，可引起频咳，呼吸困难，哮鸣音等，应与哮喘鉴别，鉴别点除病史，心脏体检外，心电图、超声心动图、胸部X片、CT等检查有重要价值。
5.8 其他：尚有临床较少见的下述疾病如声带功能异常，环状血管压迫，肺嗜酸性粒细胞增多症，变应性支气管肺曲菌病，变应性肉芽肿性血管炎，气道周围肿瘤或肿块压迫等疾病需与哮喘鉴别。
上一篇：
哮喘的临床表现和诊断
下一篇：
哮喘急性发作处理中应关注的几个问题
