哮喘联盟

林江涛

中日友好医院呼吸科 100029
 

   咳嗽是呼吸系统疾病最常见的主诉之一。据权威数据统计，以慢性咳嗽为主要症状而来就诊者占门诊总量约20％，而在呼吸专科门诊主诉咳嗽就诊者占80%以上，以不明原因慢性咳嗽为主要症状就诊者占10%-38%。平均每位慢性咳嗽的患者看过7.4名医师；平均每例患者做过8.5次检查。咳嗽严重影响患者生活质量，剧烈咳嗽的压力、速度、能量变化可引起多种并发症。
 
   祖国医学对咳嗽的认识由来已久。《内经》的《素问•咳论》关于咳嗽的相关描述：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。脏腑失调，五脏六腑。“肺朝百脉，五脏因其经脉与肺相连，心脉上挟咽，肝脉上注肺，脾气上通于肺，肾脉贯膈入肺中，诸脏腑通过经脉犯肺作咳”。“六腑咳”是由相表里的五脏咳久病不愈传变而来，“五藏之久咳，乃移于六府”，六脏包括：胃、大肠、胆、小肠、三焦、膀胱。咳嗽的中医学病因病机主要为“外邪入侵”，包括风邪袭肺、寒邪束肺、暑邪伤肺、湿遏肺气、火灼肺金、燥伤肺胃、风寒客肺、风热伤肺。
 
   咳嗽在临床中按照时间分为三类，急性咳嗽往往为小于3周，而3-8周为亚急性咳嗽，大于8周则为慢性咳嗽。不明原因的慢性咳嗽定义为：以咳嗽为惟一或主要症状，咳嗽时间>8周；胸部X线检查无明显异常。
 

   一、咳嗽变异性哮喘（CVA）

   1979年首次报道了“咳嗽变异性哮喘”，: 6例以慢性咳嗽为主要表现的患者,基础肺通气功能正常,乙酰甲胆碱支气管激发试验（+）,支气管舒张剂治疗后咳嗽消失,称之为“a variant form of asthma ”。目前临床存在的主要问题为过度诊断，该概念对于专科医师无实际意义。

   夜间咳嗽为CVA的重要特征,CVA的夜间咳嗽发生率显著高于其他病因组。咳嗽变异性哮喘的其他特征有：常伴有胸闷感；季节性加重者多见；伴发变应性鼻炎者比例高。

   与典型哮喘（CA）(简称哮喘)相似，嗜酸粒细胞性气道炎症也是CVA的重要特征。目前在临床上应用的气道炎症标志物主要有诱导痰细胞学检查和呼出气一氧化氮检测(FeNO)。
 

   对于没有条件进行诱导痰细胞学检查或者诱导痰失败的慢性咳嗽患者，FeNO检测作为一种无创、简便的炎症标志物对于嗜酸粒细胞性气道炎症的检出和CVA的诊断可能具有一定的辅助价值。需要指出的是，在临床上使用FENO检查时，应注意吸烟、性别、合并上呼吸道感染、存在特应质等不同条件可能会对FENO值产生影响|，应当综合判读。目前诊断CVA的主要辅助手段为支气管激发试验，但其存在一定假阳性，如果将激发试验和FeNO检测或者诱导痰细胞学相联合应该有助于进一步提高对CVA的诊断效率。

   在诊断的过程中尤其需要注意的是勿将感染后咳嗽诊断为咳嗽变异性哮喘。

   二、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

   嗜酸粒细胞性支气管炎于1989年首次报道：7例非吸烟慢性咳嗽患者,平均咳嗽时间18(3～96)个月, 无喘息症状；肺通气功能正常(FEV1占预计值 95%～113%)，无气道高反应性；外周血嗜酸粒细胞正常,诱导痰嗜酸粒细胞平均38.9(11.5～85.9)%；吸入丙酸倍氯米松（400g/d,2w)后症状缓解。⁷由于诱导痰细胞学检查未很好普及，临床诊断诊断不足。

   Christopher E. Brightling于2006年发表在Chest的文章，提示:慢性咳嗽患者，胸部X线检查正常，肺通气功能正常，没有气流受限和气道高反应性的证据，应初步考虑NAEB的诊断。确定诊断应该依据诱导痰或气管镜支气管冲洗液证实气道嗜酸粒细胞炎症的存在，并且激素治疗后咳嗽改善。

   三、变应性咳嗽（AC）

   早期广义的定义是包括支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎等变应性疾病引起的咳嗽。后来日本学者Fujimura提出，用于专指临床上某些慢性咳嗽，具有一定特应性因素，无气道高反应性，抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效。中国AC的诊断标准（2015）为：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳；（2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；（3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高；（4）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；（5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。目前存在的问题：诊断标准需要通过更多的临床实践进行修订，应找出GERC与一般性GERD诊断标准的差异性。

   四、胃食管反流相关性咳嗽（GERC）

   我国的诊断标准（2015）为：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；（2）24h食管pH值-多通道阻抗监测,Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥80%；（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。目前存在的问题：诊断标准需要通过更多的临床实践进行修订，应找出GERC与一般性GERD诊断标准的差异性。

   反流性咳嗽包含胃食管反流（GER：Gastroesophageal reflux）及咽喉反流（LPR：Laryngopharyngeal reflux ），应关注LPR在慢性咳嗽的地位。《咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识（2015年）》提出24h喉咽食管pH(或阻抗-pH)监测和咽部pH监测(DX-pH)是目前客观诊断手段。

   24h喉咽食管pH(或阻抗-pH)监测诊断指标：24h咽喉酸反流事件≥3次或喉咽部pH值<4总时间≥1%或24h内喉咽反流面积指数(Ryan)>6.3即可诊断。咽部pH监测(DX-pH)诊断指标：直立位时Ryan指数>9.41和/或卧位时>6.79即可诊断。胃镜检查对LPRD的诊断和鉴别诊断有帮助。食管测压有助于查找LPRD的致病原因，对诊断和治疗有一定指导作用。95%的LPR患者喉部活检可发现胃蛋白酶，还可以通过胃蛋白酶测定，主要通过分泌物及组织活检完成。临床中需要同样应注意在概念推广的同时，过度诊断的问题。

   在咳嗽诊治过程中，要注意多学科的合作与参与，如变态反应科、消化内科、耳鼻喉科、心血管内科、医学影像科等。