第十一届中国咳嗽论坛系列报道--特殊类型咳嗽专场（8月11日下午）
2018/09/30
“特殊类型咳嗽专场”在蔡绍曦教授及时国朝教授的主持下顺利进行，三位讲者就吸烟、戒烟与咳嗽的关系、间质性肺疾病与胃食管反流性咳嗽、GERC的经验性诊断等方面进行了精彩的专题报告。
专题一：吸烟、戒烟与咳嗽的关系
上海交通大学医学院附属瑞金医院的时国朝教授指出随着吸烟时限延长，咳嗽的发生率增高。香烟中的尼古丁对咳嗽具有双重效应：其外周快速起效的咳嗽诱导效应可能通过刺激气道粘膜内咳嗽受体的感觉末端nAChRs；其中枢性镇咳效应提示nAChRs调节脑干功能，特别是参与气管、支气管咳嗽反射的尾端腹侧呼吸神经元。挪威的一项为期11年社区队列研究提示戒烟可使咳嗽症状缓解，但临床工作中发现部分患者在戒烟最初两周内会出现咳嗽症状明显加重及咳嗽敏感性显著下降，但两周后咳嗽敏感性逐渐恢复正常。强调了长期烟雾暴露使位于气道上皮浅表的咳嗽受体脱敏，咳嗽受体敏感性是可变的、动态的，戒烟后咳嗽常常短暂增加，但是以往的研究均表明长期吸烟者戒烟数月甚至数年后咳嗽症状明显减少甚至消失。因此，临床医生应坚定不移地告知吸烟者：戒烟可以减少咳嗽，坚持就是胜利！
专题二：间质性肺疾病与胃食管反流性咳嗽
中国医科大学附属第一医院的孔灵菲教授就特发性肺纤维化与胃食管反流之间的关系进行精彩的报告，指出已有研究显示胃食管反流与咳嗽、喉炎、哮喘、蛀牙之间确实存在相关性，与咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎之间可能存在相关性。肺纤维化引起肺容积减小或顺应性降低，导致胸腔内负压、腹压、胃内压增大及食管括约肌压力相对降低，从而引起胃食管反流。间质性肺疾病及胃食管反流均会引起咳嗽，二者的诊治同样重要。IPF疑似合并胃食管反流者，应行胃镜、24小时食道pH监测及食道测压进一步明确诊断。强调了在未具备上述检查的基层医院，GerdQ问卷对胃食管反流性咳嗽的诊断价值。ILD疾病中存在着不同程度的炎症反应和以间质性肺纤维化为结局的共同特征，动物实验也显示将酸滴入动物气道内，可导致肺部损伤及纤维化。对于存在反流性咳嗽及未查明原因的间质性肺疾病患者行胃食管反流相关检查是必要的，综合治疗对缓解咳嗽至关重要。关于ILD与胃食管反流性咳嗽的相关性及发生机制有待于进一步的研究。
专题三：GERC的经验性诊断
上海同济大学附属同济医院的徐镶怀教授提出，目前国外多项研究均显示GERC占慢性咳嗽病因的5-40%，我国的GERC在慢性咳嗽的病因分布中呈逐年上升的趋势。多通道食管内阻抗-pH联合监测可以有效区分酸性及非酸性反流，是目前诊断非酸GERC的唯一手段，但并非诊断GERC的金标准。上消化道钡餐与胃镜检查是有效的辅助手段，特异度高但灵敏度低，限制其在疾病诊断中的广泛应用。经验性诊断是行之有效的GERC的简便诊断方法，可分为基于问卷和基于治疗的经验性诊断，两者有助于进一步提高诊断成功率。在缺乏上述相关检查的医院，对于存在典型的反酸、烧心等反流症状者，可选择RDQ、GerdQ、HARQ问卷辅助诊断；对于缺乏反酸、烧心症状者，应选择RSI问卷进行评估。强调了GERC的经验性治疗也是重要的诊断方法，当GerdQ≥8分或HARQ≥22分、慢性咳嗽的常规检查未见明显异常、伴反流症状者、慢性咳嗽的其他病因治疗无效时，可以选择经验性抗反流治疗。PPI试验的诊断敏感性与24小时食管pH监测存在一定的相似性，因此，对于不明原因的慢性咳嗽患者应使用标准剂量的PPI进行经验性治疗。对于仍无法确定的可疑GERC，需要进行多通道食管内阻抗-pH联合监测以明确诊断。
专题一：吸烟、戒烟与咳嗽的关系
上海交通大学医学院附属瑞金医院的时国朝教授指出随着吸烟时限延长，咳嗽的发生率增高。香烟中的尼古丁对咳嗽具有双重效应：其外周快速起效的咳嗽诱导效应可能通过刺激气道粘膜内咳嗽受体的感觉末端nAChRs；其中枢性镇咳效应提示nAChRs调节脑干功能，特别是参与气管、支气管咳嗽反射的尾端腹侧呼吸神经元。挪威的一项为期11年社区队列研究提示戒烟可使咳嗽症状缓解，但临床工作中发现部分患者在戒烟最初两周内会出现咳嗽症状明显加重及咳嗽敏感性显著下降，但两周后咳嗽敏感性逐渐恢复正常。强调了长期烟雾暴露使位于气道上皮浅表的咳嗽受体脱敏，咳嗽受体敏感性是可变的、动态的，戒烟后咳嗽常常短暂增加，但是以往的研究均表明长期吸烟者戒烟数月甚至数年后咳嗽症状明显减少甚至消失。因此，临床医生应坚定不移地告知吸烟者：戒烟可以减少咳嗽，坚持就是胜利！
专题二：间质性肺疾病与胃食管反流性咳嗽
中国医科大学附属第一医院的孔灵菲教授就特发性肺纤维化与胃食管反流之间的关系进行精彩的报告，指出已有研究显示胃食管反流与咳嗽、喉炎、哮喘、蛀牙之间确实存在相关性，与咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎之间可能存在相关性。肺纤维化引起肺容积减小或顺应性降低，导致胸腔内负压、腹压、胃内压增大及食管括约肌压力相对降低，从而引起胃食管反流。间质性肺疾病及胃食管反流均会引起咳嗽，二者的诊治同样重要。IPF疑似合并胃食管反流者，应行胃镜、24小时食道pH监测及食道测压进一步明确诊断。强调了在未具备上述检查的基层医院，GerdQ问卷对胃食管反流性咳嗽的诊断价值。ILD疾病中存在着不同程度的炎症反应和以间质性肺纤维化为结局的共同特征，动物实验也显示将酸滴入动物气道内，可导致肺部损伤及纤维化。对于存在反流性咳嗽及未查明原因的间质性肺疾病患者行胃食管反流相关检查是必要的，综合治疗对缓解咳嗽至关重要。关于ILD与胃食管反流性咳嗽的相关性及发生机制有待于进一步的研究。
专题三：GERC的经验性诊断
上海同济大学附属同济医院的徐镶怀教授提出，目前国外多项研究均显示GERC占慢性咳嗽病因的5-40%，我国的GERC在慢性咳嗽的病因分布中呈逐年上升的趋势。多通道食管内阻抗-pH联合监测可以有效区分酸性及非酸性反流，是目前诊断非酸GERC的唯一手段，但并非诊断GERC的金标准。上消化道钡餐与胃镜检查是有效的辅助手段，特异度高但灵敏度低，限制其在疾病诊断中的广泛应用。经验性诊断是行之有效的GERC的简便诊断方法，可分为基于问卷和基于治疗的经验性诊断，两者有助于进一步提高诊断成功率。在缺乏上述相关检查的医院，对于存在典型的反酸、烧心等反流症状者，可选择RDQ、GerdQ、HARQ问卷辅助诊断；对于缺乏反酸、烧心症状者，应选择RSI问卷进行评估。强调了GERC的经验性治疗也是重要的诊断方法，当GerdQ≥8分或HARQ≥22分、慢性咳嗽的常规检查未见明显异常、伴反流症状者、慢性咳嗽的其他病因治疗无效时，可以选择经验性抗反流治疗。PPI试验的诊断敏感性与24小时食管pH监测存在一定的相似性，因此，对于不明原因的慢性咳嗽患者应使用标准剂量的PPI进行经验性治疗。对于仍无法确定的可疑GERC，需要进行多通道食管内阻抗-pH联合监测以明确诊断。
(黄廉蓉)
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