影响吸入疗法疗效的主要因素
2018/02/12
包志瑶 万欢英
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 200025
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 200025
目前吸入治疗已广泛应用于哮喘的治疗。但仍有很多患者常常抱怨吸入疗法没有效果，仔细分析，并不是药物无效，而是患者在应用过程存在这样或那样的问题，造成疗效不佳。影响吸入治疗效果的因素包括：
1、吸入装置的类型
常用的吸入剂型包括雾化剂、定量气雾剂和干粉剂。雾化剂使用无需手控和呼吸的协调配合，无需长时间的屏气，比较适用于较重症的哮喘患者或老年人，婴幼儿的常规吸入治疗。定量气雾剂如喘乐宁气雾剂、必可酮气雾剂、普米克气雾剂等，吸入技术掌握难度较大，老年人和儿童常不易掌握，药物在肺内的最大沉积率为10%左右。加用储雾器后，药物在肺内的沉积增加到20%左右，且不需要吸气动作与按压药罐的完全同步。吸入粉雾剂如准纳器、都保、吸乐等吸入技术简单，只需要患者能快速深吸气即可，不需要吸气与按药罐之间的同步，病人犯错误率低，药物在肺内的沉积为20%左右。但对难以产生较高吸入气流的人群如儿童和老年人，效果下降。根据不同患者选择合适的吸入装置。
2、吸入技术
单纯的定量气雾剂，患者犯错误率较高，特别是老年人在应用定量气雾剂时方法多不正确。如果正确掌握定量气雾剂吸入技术，药物在肺内的沉积可达10%，吸入技术不正确可显著降低吸入性药物在肺内的沉积，使疾病得不到良好的控制，同时副反应增加。常见的错误是：
1）吸气前没有呼气；
2）吸气动作与按压药罐不同步。按下药罐、药物喷射后，患者没有继续缓慢地深吸气；
3）吸气后没有屏气；
4） 一次吸入2喷以上药物时，两喷之间没有间隔，而是连按2次药罐。
各种吸入装置的使用方法如下：
1）气雾剂的正确使用方法：将气雾剂盖打开，用力将药物摇匀；先呼一口气，将气呼尽；然后做深而慢的吸气，吸气的同时，按压气雾剂；吸完药物后屏气10秒钟；第六步：吸药后注意漱口至咽部（避免残留在口中的药物引起口咽部局部的溃疡及声音嘶哑等副作用）。
注意：按压气雾剂时一定与吸气要同步。
2）气雾剂加储雾罐的正确使用方法：将气雾剂盖打开，用力将药物摇匀；用储雾罐扣住患者的口鼻，再将药物插入储雾罐内；然后根据医生的要求按压气雾剂1—2下；正常呼吸30秒钟以上；吸药后注意用湿毛巾擦洗面罩扣住的部分，漱口。
注意：呼吸要自然，不要短而快的呼吸，造成无效通气，药物吸入不到气管内。
3）准纳器的正确使用方法：用一手握住外壳， 用另外一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开准纳器；吸嘴对着自己握着准纳器向外推动滑竿，直至发出卡塔声，表明准纳器已做好吸药的准备，此时药物读数减少一个数（倒计数）；先呼一口气，将气呼尽，然后将吸嘴放入口中，从准纳器深深而平稳的吸入药物，然后将准纳器从口中拿出；屏气10秒钟后缓缓呼气；吸药后注意漱口。
注意：吸嘴对准咽部，头略仰起，将气道拉直后吸入效果更佳；急性发作，呼气峰流速很低（低于150ml）的病人吸不动此装置。
4）都保的正确使用方法：旋松并将盖拔出，垂直拿药瓶旋转底座，旋转至不能再转时原路返回当听到咔嗒一声时，表明药物已经装好；先呼一口气，将气呼尽后，将吸嘴放入口中，双唇包住吸嘴，用力吸气，然后将装置从口中拿出；屏气10秒钟后缓缓呼气；吸药后注意漱口。
注意：急性发作，呼气峰流速很低（低于180ml）的患者吸不动此装置。
5）吸乐的正确使用方法：向上拉打开防尘帽，然后打开吸嘴；取出一粒胶囊将其放入中央室中；用力合上吸嘴直至听到卡塔一声，保持防尘帽敞开；手持吸乐装置，吸嘴向上，将绿色刺孔按钮完全按下一次，然后松开，在胶囊上刺出许多小孔，保证吸气时药物的释放；将气呼尽后，将吸嘴放入口中，双唇包住吸嘴，保持头部垂直，缓慢的深呼吸，其速率应足以能听到胶囊振动；然后将装置从口中拿出，屏气10秒钟后缓缓呼气；再次打开吸嘴倒出使用过的胶囊并弃之，关闭吸嘴及防尘帽，保存装置。
3、用药量
这是一个很容易忽视的问题。笔者不止一次的遇到这样的患者：哮喘发作很严重，自称从未间断过控制型吸入药物的使用（如吸入糖皮质激素）。经过仔细检查发现，患者的药早就用完了，患者一直使用的是空装置。
那么怎样能知道药物是否用完呢？
1）气雾剂：可以向空中喷药，用肉眼看是否有药物喷出；或将气雾剂放入水中看是否能垂直漂浮，如能漂浮则表示药物已用完；但需注意气雾剂用完后禁止将其拆开，以防发生危险；
2）都保：如用完，则计数器显示红色；也可以用深色绸布裹住吸嘴，然后用力吸，如果绸布上有白粉则证明还有药物；还可以直接拆开粉剂吸入器的盖看是否有药；
3）准纳器：最简单，计数器显示为零时则表示无药了。
患者的依从性也是影响吸入治疗的一个关键问题。哮喘患者应适时记录自已的情况，定期至专科医生处随访，根据自身疾病情况，制定个体化治疗方案，持之以恒才能有效控制哮喘。
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