哮喘的阶梯治疗
2018/02/12
过依 万欢英
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 200025
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 200025
阶梯治疗是哮喘目前的治疗原则。阶梯式治疗分为5级，1级为最轻症患者，需要最少的药物种类治疗，而5级患者症状最为严重，往往需要几种药物联合治疗。一般情况下，初始治疗常常从2级或3级开始。
第一级治疗：患者日间仅仅偶然有短暂的胸闷（每月发作少于2次），夜间通常无不适，并且肺功能检查正常。医生通常给予短效的支气管扩张药物，如沙丁胺醇吸入剂，仅仅在症状发作时应用即可，平时无症状时无需每日吸入。
第二级治疗：推荐应用低剂量的吸入性糖皮质激素类药物，如布地奈德吸入剂；有些患者对使用激素有顾虑，担心治疗的同时带来一些药物的负作用，也可考虑口服白三烯受体拮抗剂（如孟鲁斯特），或茶碱片。上述这些药物需每日规律使用，如遇到急性发作的情况，应立即吸入沙丁胺醇以迅速缓解症状。
第三级治疗：首选推荐联合用药，也就是吸入同时含有两种成分的药物，一种吸入装置内已包含有糖皮质激素与长效支气管扩张剂，如丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入剂、布地奈德/福莫特罗吸入剂等等。也可以选择单独应用吸入性糖皮质激素，但往往需用较高剂量才能控制症状；亦可采用低剂量糖皮质激素联合孟鲁斯特或茶碱的治疗方式。同样，如遇到急性发作的情况，应立即吸入沙丁胺醇以迅速缓解症状。
第四级治疗：一般也应该吸入同时含有两种成分的药物，一种吸入装置内已含有糖皮质激素与长效的支气管扩张剂，如上文中提到的丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入剂、布地奈德/福莫特罗吸入剂等，与第三级治疗的区别在于需要提高剂量。或者在上述治疗的基础上，再联合应用抗胆碱能药物，如噻托溴铵类。
第五级治疗：这一级属于较高水平的治疗和（或）叠加治疗。患者哮喘症状较为严重。可考虑在应用丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入剂、布地奈德/福莫特罗吸入剂等基础上，加用长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵）；症状控制效果不佳的患者，可能需要短期口服糖皮质激素片剂；其他选择药物还包括IgE单克隆抗体等。
采用哪一级治疗方案，并非固定不变，之所以称为阶梯治疗模式，就是说需要在治疗过程中不断地评估疾病控制状态，并根据症状控制水平与风险因素水平（主要包括肺功能程度与哮喘急性发作情况）等，按照阶梯式治疗方案进行升级或降级调整，才能取得更好的治疗效果。
通常起始治疗开始后每2—4周需复诊，以后每1—3个月随访1次，如出现急性发作，治疗后最好1周内复诊。如果目前的治疗方案无法控制哮喘（胸闷气促的症状持续或急性发作次数较多），医生会给予相应的升级治疗，选择更高级别的用药方案直到症状控制为止。相反，如果哮喘症状达到完全控制且肺功能检查数据稳定3个月以上，医生会考虑降级方案，降级治疗可能成功，但也存在失败可能，此时需重新评估患者状态，恢复原来上一级别的治疗方案。
在哮喘长期的治疗过程中，除了医生的诊治外，患者也应学会自我管理，在长期规律运用控制药物的前提下，备好急救药物，主要是快速起效的短效的支气管扩张剂，如沙丁胺醇气雾剂。当遇到胸闷气促、呼吸困难加重等哮喘急性发作的症状，先立即吸入急救药物以达到迅速缓解症状的目的，但如果仍然无法缓解，甚至症状逐渐加重，此时应懂得立即就医，进一步处理，以免耽误病情。
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