哮喘的阶梯治疗

2018/02/12

过依 万欢英
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 200025

 
 
   阶梯治疗是哮喘目前的治疗原则。阶梯式治疗分为5级,1级为最轻症患者,需要最少的药物种类治疗,而5级患者症状最为严重,往往需要几种药物联合治疗。一般情况下,初始治疗常常从2级或3级开始。
 
   第一级治疗:患者日间仅仅偶然有短暂的胸闷(每月发作少于2次),夜间通常无不适,并且肺功能检查正常。医生通常给予短效的支气管扩张药物,如沙丁胺醇吸入剂,仅仅在症状发作时应用即可,平时无症状时无需每日吸入。
 
   第二级治疗:推荐应用低剂量的吸入性糖皮质激素类药物,如布地奈德吸入剂;有些患者对使用激素有顾虑,担心治疗的同时带来一些药物的负作用,也可考虑口服白三烯受体拮抗剂(如孟鲁斯特),或茶碱片。上述这些药物需每日规律使用,如遇到急性发作的情况,应立即吸入沙丁胺醇以迅速缓解症状。
 
   第三级治疗:首选推荐联合用药,也就是吸入同时含有两种成分的药物,一种吸入装置内已包含有糖皮质激素与长效支气管扩张剂,如丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入剂、布地奈德/福莫特罗吸入剂等等。也可以选择单独应用吸入性糖皮质激素,但往往需用较高剂量才能控制症状;亦可采用低剂量糖皮质激素联合孟鲁斯特或茶碱的治疗方式。同样,如遇到急性发作的情况,应立即吸入沙丁胺醇以迅速缓解症状。
 
   第四级治疗:一般也应该吸入同时含有两种成分的药物,一种吸入装置内已含有糖皮质激素与长效的支气管扩张剂,如上文中提到的丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入剂、布地奈德/福莫特罗吸入剂等,与第三级治疗的区别在于需要提高剂量。或者在上述治疗的基础上,再联合应用抗胆碱能药物,如噻托溴铵类。
 
   第五级治疗:这一级属于较高水平的治疗和(或)叠加治疗。患者哮喘症状较为严重。可考虑在应用丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入剂、布地奈德/福莫特罗吸入剂等基础上,加用长效抗胆碱能药物(如噻托溴铵);症状控制效果不佳的患者,可能需要短期口服糖皮质激素片剂;其他选择药物还包括IgE单克隆抗体等。
 
   采用哪一级治疗方案,并非固定不变,之所以称为阶梯治疗模式,就是说需要在治疗过程中不断地评估疾病控制状态,并根据症状控制水平与风险因素水平(主要包括肺功能程度与哮喘急性发作情况)等,按照阶梯式治疗方案进行升级或降级调整,才能取得更好的治疗效果。
 
   通常起始治疗开始后每2—4周需复诊,以后每1—3个月随访1次,如出现急性发作,治疗后最好1周内复诊。如果目前的治疗方案无法控制哮喘(胸闷气促的症状持续或急性发作次数较多),医生会给予相应的升级治疗,选择更高级别的用药方案直到症状控制为止。相反,如果哮喘症状达到完全控制且肺功能检查数据稳定3个月以上,医生会考虑降级方案,降级治疗可能成功,但也存在失败可能,此时需重新评估患者状态,恢复原来上一级别的治疗方案。
 
   在哮喘长期的治疗过程中,除了医生的诊治外,患者也应学会自我管理,在长期规律运用控制药物的前提下,备好急救药物,主要是快速起效的短效的支气管扩张剂,如沙丁胺醇气雾剂。当遇到胸闷气促、呼吸困难加重等哮喘急性发作的症状,先立即吸入急救药物以达到迅速缓解症状的目的,但如果仍然无法缓解,甚至症状逐渐加重,此时应懂得立即就医,进一步处理,以免耽误病情。





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