吸入硫酸镁在急性哮喘发作中的治疗
2018/02/12
摘要
背景：哮喘的急性发作经常发生，严重程度从轻微到危及生命。硫酸镁（MgSO4）治疗是急性加重期间可用的多种治疗选择之一。虽然静脉应用MgSO4的疗效已经被证实，但吸入MgSO4的作用仍不清楚。
目的：探讨吸入硫酸镁治疗急性哮喘的疗效和安全性。具体目的：（1）在联合吸入β2受体激动剂和异丙托溴铵治疗基础上吸入MgSO4；(2)在吸入β2受体激动剂的基础上吸入MgSO4；(3)与吸入性β2受体激动剂比较，来量化吸入MgSO4的疗效。
检索方法：我们于2017年9月在Cochrane Airways Group试验注册处和在线试验注册处确定了随机对照试验（RCT），通过搜索已发表研究的参考文献及与试验者联系对实验进行了补充。
选择标准：本综述纳入了关于成人或儿童急性哮喘患者的RCT研究。我们纳入了单独使用雾化吸入MgSO4或联合使用β2受体激动剂或异丙托溴铵或二者，并与单独的共同干预或无效控制进行比较。
数据收集和分析：两名作者独立评估试验选择，数据提取和偏倚风险。并尽力与作者联系，收集遗漏的数据。我们用95％可信区间（CI）、平均差（MDs）或标准化平均差（SMDs）来描述肺功能、临床严重程度评分和生命体征的结果，用相对危险度（RR）来评估住院情况。由于不良事件较少，我们应用风险差异（RD）来对其进行分析。
主要结果：共25项不同方法学质量的试验（共43篇参考文献）符合标准，包括2907例随机患者（其中2777例完成试验）。其中有9项研究涉及成人；4项研究涉及成人和儿科病人；8项研究涉及儿科病人；其余4项研究未说明参与者的年龄。在25项研究中，各研究的设计、定义、干预措施和结果各不相同，因此存在异质性而很难直接进行比较。现有的证据质量高低不等，其中大多数结果被评为低级或极低级，主要是由于纳入研究的方法学质量以及汇总效应评估不准确导致的。我们纳入了7项比较吸入β2受体激动剂联合异丙托溴铵与在此基础上吸入硫酸镁的研究。尽管部分研究显示干预组的肺功能指数有所改善，但总体结果与之不符，其中最大型的一个研究发现两组在第60分钟的呼气峰流速预测值无差异（MD=-0.3％，95％CI （-2.71％，2.11％）。吸入硫酸镁组初次入院风险低 (RR= 0.95，95%CI（0.91,1.00）；参与者=1308；研究=4；i2=52%),但两组再次住院及入住 ITU/HDU的风险无差异。住院期间两组几乎无严重不良反应事件，且两组在住院期间发生不良事件情况无显著性差异(RD 0.01，95%CI-0.03~0.05；参与者=1197；研究=2)。在吸入β2受体激动剂的基础上吸入硫酸镁的研究共纳入13项。尽管有研究报道干预组患者的肺功能指标有所改善，但综合结果中没有一项显示所测量的FEV1或PEFR结果存在确定性益处。住院情况的综合结果显示，MgSO4和β2受体激动剂联合使用更有利，但可信区间显示干预组住院风险可能增大(RR 0.78，95%CI 0.52~1.15；参与者=375；研究=6；I 2=0%)。所有纳入的研究均无严重不良反应事件发生，且两组间不良反应事件发生情况并无差异(RD=-0.01，95%CI（-0.05, 0.03）；参与者=694；研究=5)。比较单独吸入硫酸镁和单独吸入β2受体激动剂的研究共纳入4篇。吸入型β2受体激动剂治疗急性哮喘疗效已被证实，因此这可以被认为是一个历史性比较。两项研究报告单独吸入β2受体激动剂较MgSO4更有利于改善PEFR，另外两项研究报告两组无差异，但我们并没有对该结果进行汇总。只有一项小型研究报告了住院情况，而且发生情况较少，因此导致在住院情况方面的结果不确定。在这一比较中，没有任何一项研究报告了严重的不良事件；一项小型研究报告了轻微到中度的不良事件，但结果并不准确。
结论：在吸入β2受体激动剂和异丙托溴铵的基础上，加用吸入MgSO4对患者的肺功能和住院率有一定的附加改善作用，但我们对该证据的信心较低，且该结论仍存在很大的不确定性。近期的一项大型的试验发现在临床上吸入型MgSO4并无重要的益处。雾化型MgSO4与严重不良事件的增加无关且一些研究表明，其可能对存在严重的发作和短期发作的患者有更大的益处，但仍需进行进一步的亚组研究。尽管在这篇更新的综述中包含了24个试验，但我们无法对所有相关结果的数据进行汇总分析，这限制了结论的准确性。但我们需要对关于急性哮喘的研究汇总一个核心的结论，尤其是在儿科相关的研究中，因为在急性加重期测量肺功能是很难实现的。对标准最大剂量治疗无反应的患者进行安慰剂对照试验，包括吸入β2受体激动剂、异丙托溴铵和全身性应用类固醇，可能有助于确定MgSO4雾化在急性哮喘中的作用。但是，越来越多的证据表明，获得实质性收益的可能性不大。
文献来源：Knightly R, et al. Inhaled magnesiumsulfate in the treatment of acute asthma(Review). Cochrane. 2017 Nov 28
背景：哮喘的急性发作经常发生，严重程度从轻微到危及生命。硫酸镁（MgSO4）治疗是急性加重期间可用的多种治疗选择之一。虽然静脉应用MgSO4的疗效已经被证实，但吸入MgSO4的作用仍不清楚。
目的：探讨吸入硫酸镁治疗急性哮喘的疗效和安全性。具体目的：（1）在联合吸入β2受体激动剂和异丙托溴铵治疗基础上吸入MgSO4；(2)在吸入β2受体激动剂的基础上吸入MgSO4；(3)与吸入性β2受体激动剂比较，来量化吸入MgSO4的疗效。
检索方法：我们于2017年9月在Cochrane Airways Group试验注册处和在线试验注册处确定了随机对照试验（RCT），通过搜索已发表研究的参考文献及与试验者联系对实验进行了补充。
选择标准：本综述纳入了关于成人或儿童急性哮喘患者的RCT研究。我们纳入了单独使用雾化吸入MgSO4或联合使用β2受体激动剂或异丙托溴铵或二者，并与单独的共同干预或无效控制进行比较。
数据收集和分析：两名作者独立评估试验选择，数据提取和偏倚风险。并尽力与作者联系，收集遗漏的数据。我们用95％可信区间（CI）、平均差（MDs）或标准化平均差（SMDs）来描述肺功能、临床严重程度评分和生命体征的结果，用相对危险度（RR）来评估住院情况。由于不良事件较少，我们应用风险差异（RD）来对其进行分析。
主要结果：共25项不同方法学质量的试验（共43篇参考文献）符合标准，包括2907例随机患者（其中2777例完成试验）。其中有9项研究涉及成人；4项研究涉及成人和儿科病人；8项研究涉及儿科病人；其余4项研究未说明参与者的年龄。在25项研究中，各研究的设计、定义、干预措施和结果各不相同，因此存在异质性而很难直接进行比较。现有的证据质量高低不等，其中大多数结果被评为低级或极低级，主要是由于纳入研究的方法学质量以及汇总效应评估不准确导致的。我们纳入了7项比较吸入β2受体激动剂联合异丙托溴铵与在此基础上吸入硫酸镁的研究。尽管部分研究显示干预组的肺功能指数有所改善，但总体结果与之不符，其中最大型的一个研究发现两组在第60分钟的呼气峰流速预测值无差异（MD=-0.3％，95％CI （-2.71％，2.11％）。吸入硫酸镁组初次入院风险低 (RR= 0.95，95%CI（0.91,1.00）；参与者=1308；研究=4；i2=52%),但两组再次住院及入住 ITU/HDU的风险无差异。住院期间两组几乎无严重不良反应事件，且两组在住院期间发生不良事件情况无显著性差异(RD 0.01，95%CI-0.03~0.05；参与者=1197；研究=2)。在吸入β2受体激动剂的基础上吸入硫酸镁的研究共纳入13项。尽管有研究报道干预组患者的肺功能指标有所改善，但综合结果中没有一项显示所测量的FEV1或PEFR结果存在确定性益处。住院情况的综合结果显示，MgSO4和β2受体激动剂联合使用更有利，但可信区间显示干预组住院风险可能增大(RR 0.78，95%CI 0.52~1.15；参与者=375；研究=6；I 2=0%)。所有纳入的研究均无严重不良反应事件发生，且两组间不良反应事件发生情况并无差异(RD=-0.01，95%CI（-0.05, 0.03）；参与者=694；研究=5)。比较单独吸入硫酸镁和单独吸入β2受体激动剂的研究共纳入4篇。吸入型β2受体激动剂治疗急性哮喘疗效已被证实，因此这可以被认为是一个历史性比较。两项研究报告单独吸入β2受体激动剂较MgSO4更有利于改善PEFR，另外两项研究报告两组无差异，但我们并没有对该结果进行汇总。只有一项小型研究报告了住院情况，而且发生情况较少，因此导致在住院情况方面的结果不确定。在这一比较中，没有任何一项研究报告了严重的不良事件；一项小型研究报告了轻微到中度的不良事件，但结果并不准确。
结论：在吸入β2受体激动剂和异丙托溴铵的基础上，加用吸入MgSO4对患者的肺功能和住院率有一定的附加改善作用，但我们对该证据的信心较低，且该结论仍存在很大的不确定性。近期的一项大型的试验发现在临床上吸入型MgSO4并无重要的益处。雾化型MgSO4与严重不良事件的增加无关且一些研究表明，其可能对存在严重的发作和短期发作的患者有更大的益处，但仍需进行进一步的亚组研究。尽管在这篇更新的综述中包含了24个试验，但我们无法对所有相关结果的数据进行汇总分析，这限制了结论的准确性。但我们需要对关于急性哮喘的研究汇总一个核心的结论，尤其是在儿科相关的研究中，因为在急性加重期测量肺功能是很难实现的。对标准最大剂量治疗无反应的患者进行安慰剂对照试验，包括吸入β2受体激动剂、异丙托溴铵和全身性应用类固醇，可能有助于确定MgSO4雾化在急性哮喘中的作用。但是，越来越多的证据表明，获得实质性收益的可能性不大。
文献来源：Knightly R, et al. Inhaled magnesiumsulfate in the treatment of acute asthma(Review). Cochrane. 2017 Nov 28
（中国医科大学附属一院呼吸与危重症科 李文扬 孔灵菲）
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