精准医疗模式下的重度哮喘治疗
2017/12/13
汤葳
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 200025
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 200025
2015年以来，精准医疗的概念在医药和研发领域被广泛提及。在哮喘防治领域，精准医疗模式也正在对这种既有遗传背景同时又有环境因素共同参与的慢性气道疾病的诊治模式产生一定的改变，尤其是在重度难治性哮喘中。
NIH（美国国立卫生研究院）早在2008年就根据哮喘临床特征把其分为： 早发过敏性低治疗需求型哮喘，早发型过敏型高治疗需求型哮喘，晚发型非过敏性哮喘和重度阻塞性哮喘。对于大多数轻中度哮喘，目前以吸入激素为基础的长期阶梯化抗炎治疗已经可以使绝大多数患者的哮喘达到比较理想的控制。对于某些特殊表型的难治性哮喘患者，针对性的治疗也可以使其从中获益。比如肥胖型哮喘，循证医学已证明了减肥手术对肥胖型哮喘患者的有效性。但随着精准医学模式的推进，仅仅从临床表型出发已经远远无法满足个体化精准医疗的目标，近年来，“哮喘内型”——即患者临床表型和生物标记物的检测结果的结合成为哮喘精准医疗模式发展的主要方向。目前用于临床治疗的包括气道炎症无创监测模式和各类抗体的临床应用：
气道炎症的无创监测主要包括呼出气一氧化氮（FeNO）的监测和诱导痰检测，前者主要反应气道Th2型炎症水平，与气道嗜酸粒细胞炎症有很好的相关性，目前可以用于反应吸入激素治疗的有效性、依从性的监测。2011年，ATS（美国胸科学会）发表了FeNO检测的临床指南，为规范化临床应用提供了借鉴。而诱导痰的检测为精准判断气道炎症类型，选择合适的治疗药物提供了前提。根据诱导痰的分类，可以将哮喘分为：嗜酸粒细胞浸润型、中性粒细胞浸润型、混合细胞浸润型和寡细胞浸润型。目前新型哮喘药物的治疗往往是基于不同气道炎症细胞类型的患者进行研究和推广的：如嗜酸粒细胞型哮喘，IL-5及其受体的单抗治疗在这一类患者中尤为有效；大环内酯类抗生素的长期抗炎治疗疗效又体现在中性粒细胞型哮喘患者或非嗜酸粒细胞性哮喘的患者中。对于血清生物标记物的开发和应用也与单克隆抗体在哮喘的精准治疗密切相关。比如血清骨膜素的水平是反应Th2型细胞因子IL-4、IL-13抗体或其受体的抗体治疗有效性的主要判别指征。而目前已经纳入GINA指南（全球哮喘防治创议）的抗IgE抗体的治疗也是基于患者血清IgE的水平进行选择的。对于寡细胞性哮喘，平滑肌功能障碍可能是导致哮喘气道痉挛和气流受限的重要机制，支气管热成型术的治疗将为这类患者提供更好的治疗前景。
目前，哮喘的精准治疗和其他所有常见疾病一样，正在飞速地发展中。随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用，未来更为精准的检测疾病亚型、监测疾病病情和最终达到个体化精准治疗的模式将越来越多的应用于哮喘，为患者提供更有效、更安全、更经济的治疗模式。
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