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呼气峰流速仪在哮喘诊疗中的应用价值

2017/12/13

张旻
上海交通大学医学院第一人民医院呼吸科 200080

 
 
   对于支气管哮喘(简称哮喘),临床上常通过检测肺功能的第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume on first second,FEV1)和最大呼气峰流速(peak expiratory flow,PEF)这两个指标来诊断和评价。对于后者目前国内外指南都推荐使用峰流速仪(peak flow meter)测量PEF作为哮喘患者的诊断与监测工具。由于实际情况的限制,我们国家尚未常规开展,在此就峰流速仪的临床应用现状和研究进展等情况作一简要回顾,以为利用峰流速仪更好地实施哮喘控制、管理和诊疗提供了一定的思路。

   1.峰流速仪的发明与发展

   肺功能检查是临床上呼吸疾病的重要检查项目之一,其虽能对患者的临床治疗提供客观依据,但由于操作较为复杂,使用范围也受到一定的限制[1]。英国学者Wright于1956年发明了峰流速仪,可测量肺功能的重要参数PEF,用于评估肺的功能和状态。Wright在研究尘肺病的过程中苦于无法简便地测量肺功能,经过反复的设计和实践最终发明了具有划时代意义的峰流速仪,同时将“峰流速”确立为衡量大多数肺部疾病呼吸功能的标准。峰流速仪非常适用于哮喘和支气管炎的病情评估,而后由Wright改进的迷你型峰流速仪,直到现在依然被广泛应用于哮喘等肺部疾病的评估和诊断。

   按照原理和结构,目前的峰流速仪可分为机械式和电子式两大类。机械式峰流速仪通过气流推动游标移动来测定哮喘患者PEF的大小,体积小、价格便宜,在一定程度上能够满足哮喘患者的使用;电子峰流速仪则是由压力感受元件组成,呼出气体给予感受器压力,进一步通过处理器转换得到呼气流量峰值,性能稳定,但是价格较高。国内适合家用的峰流速仪品种不多,现在市场上销售的多属于传统的机械式峰流速仪,测试指标单一、精确度也较低,已不能满足市场的需求,发展智能型用于哮喘的峰流速仪具有广阔的前景。

   2. 峰流速仪的临床应用

   通过测定峰值流速,峰流速仪可应用于哮喘患者的日常监测和管理中,帮助诊断哮喘,评估哮喘严重度和评价药物疗效;同时,作为一个早期预警指标,还可以使哮喘患者在哮喘急性发作早期及时用药干预,防治哮喘急性发作,这对于哮喘的预防和管理来说意义重大[2]

   2.1 哮喘疾病诊断

   《全球哮喘防治创议》(GINA)和我国的《支气管哮喘防治指南》都将PEF测定作为哮喘急性发作期和非急性发作期病情严重度分级和判断的一项重要指标[3, 4]。 2016年GINA指出,多次PEF检测有助于诊断职业性哮喘;对于基层医疗机构而言,PEF变异率可以反映气流受限程度,从而进行哮喘诊断。如通过峰流速仪测定,诊断标准则为PEF平均每日昼夜变异率>10%,或PEF周变异率>20%。计算方法为:PEF平均每日昼夜变异率=至少连续7天每日PEF昼夜变异率之和/7;PEF周变异率=(2周内最高PEF值-最低PEF值)/[(2周内最高PEF值+最低PEF) ×1/2] ×100%。

   如患者具备气流受限客观检查指标,并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽,即可诊断哮喘。在医疗资源不足的情况下,经过口服或吸入糖皮质激素联合SABA治疗,加上PEF的测定,也有助于确诊哮喘。

   2.2 哮喘病情监测

   PEF监测是客观监测哮喘控制情况最方便、常用及经济的手段,分为短期监测和长期监测。一旦确诊为哮喘,可以使用短期PEF监测来评估患者对治疗的反应,用于评估触发病情恶化的诱因,或为整个治疗计划建立基线。启动吸入糖皮质激素(ICS)治疗后,个人最佳PEF(每天两次读数)应在2周内达到平均水平,且在3个月左右的治疗中,平均PEF持续增加,昼夜PEF变异率相应减少[5],若PEF出现明显变化则表明哮喘未得到控制,提示患者急性发作风险增加。PEF长期监测一般推荐用于严重哮喘患者,或对气流受限程度主观感知不敏感者。在临床实践中以标准化图表显示PEF结果,可更准确解释结果变化。哮喘患者在自主疾病管理控制中监测自身PEF值,有助于降低病情恶化风险,并减少医疗资源的需求。

   2.3 哮喘治疗与评估

   哮喘整体治疗过程中需对患者连续进行评估、调整并观察治疗反应。采用峰流速仪检测患者的PEF,对于哮喘治疗和评估十分重要。

   PEF值对于哮喘患者阶梯式治疗方案升级或降级的调整,获得良好的哮喘控制,减少急性发作风险有一定的意义。在药物选择方面,可根据PEF值,按需使用缓解药物以迅速缓解症状;规律使用控制药物,以维持哮喘的控制。另外,由于峰流速仪携带方便,操作简单,患者可在家自我监测PEF,根据监测结果及时调整药物。

   在采取哮喘行动计划治疗策略时,依据患者PEF值及变异率,由医生帮助患者制定书面的哮喘行动计划,对治疗方案和哮喘控制水平进行周期性评估,在症状和PEF提示哮喘控制水平变化时及时调整治疗方案以达到并维持哮喘控制。

   当哮喘患者存在下述情况:症状使正常活动受限,症状连续2天及以上且PEF下降>20%,病情迅速恶化,PEF或FEV1<个人最佳或预测值的60%,应使用短疗程的口服激素治疗 。

   在哮喘急性发作的治疗中,SABA或福莫特罗等速效β2受体激动剂是缓解急性发作最有效的治疗方法,PEF值可作为此类药物用药指导。如患者对初始吸入治疗反应良好,呼吸困难显著缓解,PEF占预计值%>60%~80%,且疗效维持3~4 h,通常不需要使用其他药物,同时认为缓解治疗有效。

   PEF值还可作为治疗评估和住院指征的重要参考指标。经初始足量的支气管舒张剂和激素治疗后,症状显著改善,PEF或FEV1占预计值%恢复到个人最佳值60%以上者,可出院继续治疗。PEF或FEV1占预计值%为40%~60%者,应在监护下回家或在医院继续治疗。

   2.4峰流速与其它评估指标(FEV1、哮喘控制测试(ACT)问卷等)的作用比较

   目前公认FEV1是评价气道阻塞程度的重要指标,根据哮喘患者FEV1和PEF研究结果表明,二者具有良好的相关性,从两者的代表意义来看,两者均能反映患者的气道受限程度,PEF监测亦可准确地反映出哮喘患者的变化情况。但同时也有部分学者认为PEF并不能完全代替FEV1的监测作用,而只能作为FEV1的一个补充。

   另外,ACT问卷是监测和评估哮喘病情的简单有效的方法,但由于患者的主观感受并不能完全正确地反映其机体客观情况,故不利于医生、患者充分认识其疾病的进展,从而影响其对于升降级药物治疗的判定。而PEF的测定,能客观评估患者的病情变化,比ACT问卷更具有临床意义。近年来,有研究[6]发现通过ACT问卷联合PEF监测,更有助于患者了解自身哮喘的控制情况,指导及时就医及调整治疗方案,避免哮喘发作。

   3. 峰流速仪的临床研究 
  
   峰流速仪具有体积小、价格低廉,便于携带、使用简便,不受环境限制等诸多优点,通过峰流速仪进行PEF的监测能使患者具有更精确的监督自身疾病发展的客观指标,同时也可帮助医生了解患者近期的疾病变化情况,以便及时干预,避免疾病恶化。Frey等在针对大型哮喘人群的一项长期交叉临床研究中发现,PEF变化明显提示哮喘控制不佳、急性重症哮喘发作风险增加。Rosi 等提出,对重度哮喘患者推荐长期使用峰流速仪进行PEF的监测。Jansen等发现将所测得的PEF数据转换为标准化图形,可改善干预治疗的准确性;Cowie 等发现在院外使用峰流速仪进行PEF监测,配合哮喘日记可明显改善患者预后。这些研究提示,采用峰流速仪采集的PEF数据有助于了解患者的病情变化,对调整用药方案具有较高的参考价值。

   4. 展望

   峰流速仪价格便宜,携带方便,测定PEF 的方法简易,值得在临床,特别在基层医疗机构推广。峰流速仪十分适合于哮喘患者在家中自行监测,以便掌握自身病情变化。尽管峰流速仪已经进入临床使用几十年,但是在我国仍没有得到很好地推广。近年来,随着全球智能手机和新型创新连接设备使用率的提高,以及移动宽带网络与服务的拓展,移动技术正成为医疗保健服务行业的主要推动力,同时将哮喘管理带到一个新型的互联网时代(E时代)。已有研究表明移动医疗技术可协助进行肺功能指标如PEF和FEV1的监测[7]。这些数据可方便医生进行远程诊断,制定诊疗方案,改善患者的肺功能指标。另外,借助相关技术和设备,可将PEF的监测构建为患者的一个预警系统,便于及时发现自身病情发展变化,防止哮喘的急性发作。除此之外,专家们通过云端的大数据分析,对哮喘的防治也会形成更加完善的管理体系。可以预见,未来峰流速仪的发展会越来越智能,越来越个性化。在精准医疗的大背景下,峰流速仪可发挥更加独特的作用。
                                                            
 
参考文献
[1] ROSI E, STENDARDI L, BINAZZI B, et al. Perception of airway obstruction and airway inflammation in asthma: a review [J]. Lung, 2006, 184(5): 251-258.
[2] COOK G W. Getting the forecast on your asthma: Peak flow meters for better asthma control [J]. Asthma, 2002, 7(3): 18-20.
[3] GINA Reports. Global Strategy for Asthma Management and Prevention:update, 2017. www.ginasthma.org
[4] 林江涛, 祝墡珠, 王家骥, et al. 中国支气管哮喘防治指南 (基层版) [J]. 中国实用内科杂志, 2013, 8: 615-622.
[5] REDDEL H, MARKS G, JENKINS C. When can personal best peak flow be determined for asthma action plans? [J]. Thorax, 2004, 59(11): 922-924.
[6] JIA C E, ZHANG H P, LV Y, et al. The Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: systematic review and meta-analysis [J]. J Allergy Clin Immunology, 2013, 131(3): 695-703.
[7] HUANG X, MATRICARDI P M. Allergy and Asthma Care in the Mobile Phone Era [J]. Clin Rev Allergy immunology, 2016, 1-13.
 


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