支气管热蒸汽消融术（Bronchoscopic thermal vapor ablation，BTVA）治疗肺气肿
2017/06/14
罗凤鸣
四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科 610041
四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科 610041
一、COPD患者肺气肿病理生理改变及现状
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）在全球范围内因较高的死亡率和致残率严重危害人类健康。除遗传因素外，吸烟、职业暴露、生物燃料燃烧所致的空气污染以及全球日益加重的大气污染，使得COPD发病率仍在不断的增加，造成了沉重的卫生经济负担，引起了各国政府及卫生机构的重视。COPD患者的肺组织结构由于慢性炎症可造成终末细支气管远端的气道弹性减退、过度充气膨胀，小气道、肺泡壁及肺泡毛细血管破坏、空气潴留的加重最终导致肺气肿的形成。患者通常表现为劳力性胸闷气短，随着呼吸系统病变进一步加重，患者呼吸困难症状加重，心脏负荷加重，静息状态下仍感到明显气促，甚至诱发心肺功能衰竭，严重影响患者的生活质量。而目前针对肺气肿治疗的药物效果有限，主要以减轻症状和减少并发症为主，寻找新的肺气肿治疗方法仍是一个国际上的难题。
二、支气管镜介入技术在肺气肿治疗中的应用
对于部分严重肺气肿患者，通过传统的外科肺减容手术（Lung Volume Reduction Surgery, LVRS）切除部分严重充气损毁的肺组织，可以改善患者相对正常肺组织的通气功能，提高活动耐力，但由于围手术期死亡率较高和术后并发症多，该技术目前临床应用较少。因此，寻找新的方法来减少肺容量、改善肺通气功能十分有重要。经支气管镜肺减容术（Bronchoscopic Lung Volume Reduction, BLVR）是一种在支气管镜介导下通过多种非手术切除的微创技术，使靶肺组织萎陷和纤维化从而减少肺气肿的一种方法。与传统外科 LVRS 相比操作更简便安全，死亡率和致残率更低，并发症相对较少，疗效确切，且大大降低了医疗成本，受到广泛关注。目前常用的支气管镜微创技术包括支气管内活瓣放置、气道旁路支架、生物胶肺减容、弹簧圈肺减容以及热蒸汽消融等，这些技术已经成为支气管介入技术发展的前沿 。支气管内活瓣放置术气胸发生率较高，且不适合有旁路通气（叶间裂不完整）患者；气道旁路支架由于容易出现支架移位和堵塞疗效欠佳；生物胶肺减容由于生物胶潜在致癌作用而研究较少；弹簧圈肺减容由于手术操作复杂及咯血发生率高，目前应用受限。支气管热蒸汽消融术具有较好疗效和安全性受到推崇。
三、支气管热蒸汽消融术在肺气肿治疗中的应用
支气管热蒸汽消融术（Bronchoscopic thermal vapor ablation，BTVA）是一项新兴的无植入物的支气管内镜介入技术，它通过气管镜将导管送入高分辨CT识别的靶肺组织，释放预定剂量的高温水蒸汽产生热反应作用于患者靶区肺组织，引起局部肺组织发生急性炎症反应及损伤修复，产生肺组织纤维化和瘢痕修复，或形成肺不张而达到肺减容的目的。这种方法与其他方法相比不需要植入异物，且可以产生长时间的治疗作用。目前关于支气管热消融技术的临床资料还较少，但已经成为肺气肿治疗研究热点。针对部分严重肺气肿患者实施 BTVA 可实现临床症状、生理功能、生活质量及活动耐量的明显改善，虽然在治疗过程中也可能出现 COPD 急性加重、细菌性肺炎的并发症，但发生率较低且并不严重，属于接受范围。因此，BTVA值得我们进一步深入研究。
四、BTVA国内外研究现状分析
2009年，Snell 等首先使用低剂量（5cal/g肺组织）BTVA 来治疗11例非均质型肺气肿患者，随访6月，患者肺功能及圣乔治呼吸问卷（St. George Respiratory Questionnaire, SGRQ）评分均有明显的改善。研究发现，术后24小时患者靶肺组织发生局部炎症反应，2-4周可达炎症反应高峰，通常3个月后可缓解，而在30天内发生相关不良事件较多的患者长期获益更显著。这表明了BTVA具有一定的可行性，是一种相对安全的潜在治疗手段。在后续的研究中，Snell 又进一步在44例上叶为主的肺气肿患者中进行BTVA 治疗，患者的FEV1、SGRQ、6分钟步行试验（6-Min Walk Distance, 6MWD）以及改良呼吸困难量表（mMRC）评分均有明显的改善，进一步证实BTVA的安全性上和有效性。Gompelmann等研究者进一步证实在上肺重度非均质性肺气肿中进行高能量（10cal/g 肺组织）BTVA 治疗，患者肺功能及症状显著改善。研究表明，叶间裂完整性对 BTVA 治疗效果没有或仅有很小影响，叶间裂不完整的肺气肿患者BTVA 治疗仍可获得良好的效果。
2016年，欧洲和澳大利亚进行了全球第一个多中心随机临床试验（STEP-UP研究，Sequential Segmental Treatment of Emphysema with Upper Lobe Predominance），该研究表明在12个月随访中，与标准的治疗相比，经BTVA治疗后的患者临床肺功能（FEV1、FVC 等）和生活质量在第6个月和第12个月均有明显改善，且对于存在旁路通气的患者BTVA 同样明显提高肺功能和生活质量。因此，BTVA在严重肺气肿患者治疗中具有巨大的潜力。
参考文献：
1.Bandyopadhyay, S., E. Henne, A. Gupta, R. Barry, G. Snell, C. Strange and F. J. Herth. "Segmental Approach to Lung Volume Reduction Therapy for Emphysema Patients." Respiration 89, no. 1 (2015): 76-81.
2.Henne, E., R. Barry, R. Mest and G. Snell. "Sequential Vapour Ablation of Adjacent Segments in Canine Lung." Int J Hyperthermia 30, no. 4 (2014): 266-70.
3.Herth, F. J., A. Valipour, P. L. Shah, R. Eberhardt, C. Grah, J. Egan, J. H. Ficker, M. Wagner, C. Witt, U. Liebers, P. Hopkins, W. Gesierich, M. Phillips, F. Stanzel, W. H. McNulty, C. Petermann, G. Snell and D. Gompelmann. "Segmental Volume Reduction Using Thermal Vapour Ablation in Patients with Severe Emphysema: 6-Month Results of the Multicentre, Parallel-Group, Open-Label, Randomised Controlled Step-up Trial." Lancet Respir Med 4, no. 3 (2016): 185-93.
4.Valipour, A., F. J. Herth, R. Eberhardt, P. L. Shah, A. Gupta, R. Barry, E. Henne, S. Bandyopadhyay and G. Snell. "Design of the Randomized, Controlled Sequential Staged Treatment of Emphysema with Upper Lobe Predominance (Step-up) Study." BMC Pulm Med 14, (2014): 190.
上一篇：
哮喘AIT机制研究进展与思考
下一篇：
哮喘慢阻肺重叠（ACO）---我们能做些什么？
