哮喘-慢阻肺重叠（ACO）诊断新挑战
2017/06/14
慢阻肺患者使用吸入糖皮质激素(ICS)的指征为肺功能受损（通常FEV1%＜60%预计值）和频繁的发作。2017 GOLD指南强调，即使在这些情况下，应优先选用双倍支气管扩张剂而不是ICS的联合使用。ICS联合长效β2受体激动剂（LABA）可能是具有如下特点的慢阻肺的首选治疗，包括既往有哮喘病史、考虑哮喘–慢阻肺重叠（ACO）、和或伴外周血嗜酸粒细胞计数增高。因此，ACO的诊断显得至关重要。另一方面，ACO的诊断在哮喘管理中影响不大，因为单纯哮喘患者和考虑重叠的哮喘最初的治疗往往是相同的。
2017年GOLD和GINA定义ACO为持续气流受限，同时具备多个哮喘和慢阻肺相关临床特征，并强调ACO包括不同的临床表型。很明显，这种定义是不精确的。2016欧洲公布的ACO共识包括六个标准，其中三个主要标准（持续气流受限、吸烟和既往哮喘病史或FEV1可逆性> 400 mL）和三个次要标准（过敏性鼻炎史、至少两次支气管舒张试验阳性和外周血嗜酸性粒细胞≥300个/μL）。西班牙慢阻肺与哮喘指南对ACO的定义也提出自己的标准，包括同时诊断两种疾病、或慢阻肺患者伴外周血嗜酸性粒细胞≥300/μL或可逆性> 400mL、或者两者兼有。实际上，高可逆性的标准在临床实践中并不常见，但如具备，则诊断ACO的特异性高。这些标准可以区分ACO患者的不同类型，他们共同点是支持对ICS的治疗反应性。
慢性阻塞性气道疾病的诊断方法比较复杂，要把所有患者进行有限的聚类是非常困难的。Miravitlles M教授近期在欧洲呼吸杂志（Eur Respir J）提出了ACO诊断需考虑的几个方面，非常值得关注。整理如下，1）哮喘患者经规范治疗仍然存在不完全可逆的气流受限，很明显这不是慢阻肺，甚至可能不是ACO，而应诊断持续气流受限型哮喘，也即2015 GINA定义的Fixed airway obstruction表型；2）吸烟的哮喘患者可能出现不完全可逆的气流受限，这与持续气流受限型哮喘和“单纯”的慢阻肺不同，这应视为最常见的ACO类型；3）有一些吸烟并发展为慢阻肺的患者可能具有Th2炎症增高的特点（即使既往没有哮喘病史，这类更可能具有遗传特质），外周血嗜酸性粒细胞计数或FENO明显增高可以帮助识别，这些患者理应包含在ACO术语内。4）慢阻肺病人伴支气管舒张试验阳性（FEV1> 200 mL和> 12%的变化）的患者考虑可逆性慢阻肺，这不是哮喘，甚至不是ACO；5）慢阻肺伴支气管舒张试验强阳性（FEV1＞400mL的变化）的患者更可能反映哮喘特征，可以被归类为ACO。2016年中国哮喘防治指南也明确强调ACO诊断标准目前不确定，ACO的诊断可区分为哮喘来源和慢阻肺来源的ACO，与这些描述也非常吻合。
显然，这些陈述均是“基于观点或共识”，这并不是一个指南，但确实有大量证据来支持。可以想象，如果未来能够证实嗜酸性粒细胞在慢阻肺患者对ICS反应的预测价值，并能够确定一个有效的界值，临床医生可能不再需要ACO，它将被替换为嗜酸性粒细胞或Th2型慢阻肺。同时，一个简单明了的ACO定义，最根本的出发点应为有助于提高慢性阻塞性气道疾病的管理。
参考文献：
1. Miravitlles M.Diagnosis of asthma–COPD overlap: the five commandments, Eur Respir J 2017; 49: 1700506
2. Miravitlles M, Alvarez-Gutierrez FJ, Calle M, et al. Algorithm for identification of asthma–COPD overlap:
consensus between the Spanish COPD and asthma guidelines. Eur Respir J 2017; 49: 1700068.
3. Ninane V, Corhay JL, Germonpré P, et al. Inhaled treatment of COPD: a Delphi consensus statement. Int J Chron
Obst Pulm Dis 2017; 12: 793–801.
4．Sin DD, Miravitlles M, Mannino DM, et al. What is asthma–COPD overlap syndrome? Towards a consensus
definition from a roundtable discussion. Eur Respir J 2016; 48: 664–673.
2017年GOLD和GINA定义ACO为持续气流受限，同时具备多个哮喘和慢阻肺相关临床特征，并强调ACO包括不同的临床表型。很明显，这种定义是不精确的。2016欧洲公布的ACO共识包括六个标准，其中三个主要标准（持续气流受限、吸烟和既往哮喘病史或FEV1可逆性> 400 mL）和三个次要标准（过敏性鼻炎史、至少两次支气管舒张试验阳性和外周血嗜酸性粒细胞≥300个/μL）。西班牙慢阻肺与哮喘指南对ACO的定义也提出自己的标准，包括同时诊断两种疾病、或慢阻肺患者伴外周血嗜酸性粒细胞≥300/μL或可逆性> 400mL、或者两者兼有。实际上，高可逆性的标准在临床实践中并不常见，但如具备，则诊断ACO的特异性高。这些标准可以区分ACO患者的不同类型，他们共同点是支持对ICS的治疗反应性。
慢性阻塞性气道疾病的诊断方法比较复杂，要把所有患者进行有限的聚类是非常困难的。Miravitlles M教授近期在欧洲呼吸杂志（Eur Respir J）提出了ACO诊断需考虑的几个方面，非常值得关注。整理如下，1）哮喘患者经规范治疗仍然存在不完全可逆的气流受限，很明显这不是慢阻肺，甚至可能不是ACO，而应诊断持续气流受限型哮喘，也即2015 GINA定义的Fixed airway obstruction表型；2）吸烟的哮喘患者可能出现不完全可逆的气流受限，这与持续气流受限型哮喘和“单纯”的慢阻肺不同，这应视为最常见的ACO类型；3）有一些吸烟并发展为慢阻肺的患者可能具有Th2炎症增高的特点（即使既往没有哮喘病史，这类更可能具有遗传特质），外周血嗜酸性粒细胞计数或FENO明显增高可以帮助识别，这些患者理应包含在ACO术语内。4）慢阻肺病人伴支气管舒张试验阳性（FEV1> 200 mL和> 12%的变化）的患者考虑可逆性慢阻肺，这不是哮喘，甚至不是ACO；5）慢阻肺伴支气管舒张试验强阳性（FEV1＞400mL的变化）的患者更可能反映哮喘特征，可以被归类为ACO。2016年中国哮喘防治指南也明确强调ACO诊断标准目前不确定，ACO的诊断可区分为哮喘来源和慢阻肺来源的ACO，与这些描述也非常吻合。
显然，这些陈述均是“基于观点或共识”，这并不是一个指南，但确实有大量证据来支持。可以想象，如果未来能够证实嗜酸性粒细胞在慢阻肺患者对ICS反应的预测价值，并能够确定一个有效的界值，临床医生可能不再需要ACO，它将被替换为嗜酸性粒细胞或Th2型慢阻肺。同时，一个简单明了的ACO定义，最根本的出发点应为有助于提高慢性阻塞性气道疾病的管理。
参考文献：
1. Miravitlles M.Diagnosis of asthma–COPD overlap: the five commandments, Eur Respir J 2017; 49: 1700506
2. Miravitlles M, Alvarez-Gutierrez FJ, Calle M, et al. Algorithm for identification of asthma–COPD overlap:
consensus between the Spanish COPD and asthma guidelines. Eur Respir J 2017; 49: 1700068.
3. Ninane V, Corhay JL, Germonpré P, et al. Inhaled treatment of COPD: a Delphi consensus statement. Int J Chron
Obst Pulm Dis 2017; 12: 793–801.
4．Sin DD, Miravitlles M, Mannino DM, et al. What is asthma–COPD overlap syndrome? Towards a consensus
definition from a roundtable discussion. Eur Respir J 2016; 48: 664–673.
（南方医科大学南方医院 彭显如 赵海金 蔡绍曦）
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