早期轻度哮喘和症状不频繁的患者的管理
2017/05/10
持续性哮喘尽管通过复杂的发展轨迹导致固定的气流受限并降低了生存，但是这些影响是否在早期诊断的轻度哮喘（试验入组或首次用药前3个月内）中发生尚不清楚。吸入性糖皮质激素（ICS）减少轻度至中度哮喘患者的症状和急性发作，但并不清楚这些药物是否阻止了固定气流受限。基于人群的研究提出死亡率降低与ICS有关的观点从未在随机临床试验（RCT）中得到确认。由于缺乏理论，一些指南推荐ICS用作减轻症状和急性发作，以及改善肺功能，而不作为阻止固定气流限制或降低死亡率而使用。
通常，指南建议仅对症状频繁（症状出现≥2天/每周）的患者使用ICS进行维持治疗。为了评估基于症状所启动ICS的有效性，Helen Reddel及其同事在“柳叶刀”中报道了START9研究的事后分析的结果，其中他们指出，当根据基线症状频率（每周0-1个症状天，每周≥1-≤2个症状天，和每周≥2个症状天）在早期轻度哮喘患者中分层时，患者对布地奈德和安慰剂的反映没有差异。他们尤其指出，在研究前2周有早期轻度哮喘和罕见或无症状的患者，其3年的布地奈德治疗减少了严重哮喘相关事件以及肺功能的下降，并改善了日常症状。 Reddel及其同事得出结论，他们的发现挑战了传统的建议，即仅向每周有超过2天症状的患者给予ICS，并建议指南应考虑降低严重哮喘相关事件的人口水平风险的潜在力，即使日常的症状并不会对患者造成负担。充分意识到自己结论的重大影响，他们仔细权衡了建议的利弊。
优秀研究的事后分析在产生假设和设计未来研究中很有用，但它们不提供确凿的证据。因此，Reddel及其同事需要在目标人群中通过恰当设计的RCTs来证实他们有趣的结果，例如具有罕见症状的早期轻度哮喘。然而，即使在RCsT中确认存在相同的阳性效应，其临床相关性仍然可疑。
事实上，将仅在试验开始前2周其症状被评估定义为罕见的患者置于长期ICS治疗有何意义？首先，为了评估严重程度，观察时间应远远长于2周。然后，连续3年使用200-400μg/天布地奈德的治疗将伴有：日间症状的轻微减少，1000名患者中每年减少9个SARE（即，10年中 0.1 SARE个/患者），在1000名患者中每年减少90个口服类固醇疗程（即10年内每名患者少于一个疗程），并且无降低死亡风险的证据（如果有的话）。值得注意的是，使用常规ICS治疗这些患者不符合第四版哮喘全球倡议推荐的周期“评估、治疗和回顾患者的反应”，因为症状和急性发作这两者都太罕见，因此不能用于回顾患者的反应，特别是下调日常ICS。关于预防固定气流受限，值得注意的是，Reddel及其同事报告的ICS的小保护效应源于3年START研究A部分的事后分析，是由SARE刺激而出现的，而不是由于肺功能的下降。由于肺功能下降，START研究（B部分）的5年延期为阴性，并得出结论，ICS的早期干预不能降低固定气流受限的风险.
在RCT完成之前，指南委员会的成员有责任和权利考虑和权衡已出版文献中的证据。建议的优势，基本原理，最重要的是推荐的成本效益分析应在指南中报告。早期轻度哮喘和罕见症状的患者应该被告知阳性效果的评估程度以及每日使用ICS治疗的潜在副作用。此外，正如Reddel及其同事所提出的，还应该为患者提供可选择的必要时的治疗，如使用快速作用的支气管扩张剂和ICS组合，并进行适当的培训以识别并及时治疗症状恶化和急性发作。
文献来源：Management of patients with early mild asthma and infrequent symptoms. Lancet. 2016 Nov 29.
通常，指南建议仅对症状频繁（症状出现≥2天/每周）的患者使用ICS进行维持治疗。为了评估基于症状所启动ICS的有效性，Helen Reddel及其同事在“柳叶刀”中报道了START9研究的事后分析的结果，其中他们指出，当根据基线症状频率（每周0-1个症状天，每周≥1-≤2个症状天，和每周≥2个症状天）在早期轻度哮喘患者中分层时，患者对布地奈德和安慰剂的反映没有差异。他们尤其指出，在研究前2周有早期轻度哮喘和罕见或无症状的患者，其3年的布地奈德治疗减少了严重哮喘相关事件以及肺功能的下降，并改善了日常症状。 Reddel及其同事得出结论，他们的发现挑战了传统的建议，即仅向每周有超过2天症状的患者给予ICS，并建议指南应考虑降低严重哮喘相关事件的人口水平风险的潜在力，即使日常的症状并不会对患者造成负担。充分意识到自己结论的重大影响，他们仔细权衡了建议的利弊。
优秀研究的事后分析在产生假设和设计未来研究中很有用，但它们不提供确凿的证据。因此，Reddel及其同事需要在目标人群中通过恰当设计的RCTs来证实他们有趣的结果，例如具有罕见症状的早期轻度哮喘。然而，即使在RCsT中确认存在相同的阳性效应，其临床相关性仍然可疑。
事实上，将仅在试验开始前2周其症状被评估定义为罕见的患者置于长期ICS治疗有何意义？首先，为了评估严重程度，观察时间应远远长于2周。然后，连续3年使用200-400μg/天布地奈德的治疗将伴有：日间症状的轻微减少，1000名患者中每年减少9个SARE（即，10年中 0.1 SARE个/患者），在1000名患者中每年减少90个口服类固醇疗程（即10年内每名患者少于一个疗程），并且无降低死亡风险的证据（如果有的话）。值得注意的是，使用常规ICS治疗这些患者不符合第四版哮喘全球倡议推荐的周期“评估、治疗和回顾患者的反应”，因为症状和急性发作这两者都太罕见，因此不能用于回顾患者的反应，特别是下调日常ICS。关于预防固定气流受限，值得注意的是，Reddel及其同事报告的ICS的小保护效应源于3年START研究A部分的事后分析，是由SARE刺激而出现的，而不是由于肺功能的下降。由于肺功能下降，START研究（B部分）的5年延期为阴性，并得出结论，ICS的早期干预不能降低固定气流受限的风险.
在RCT完成之前，指南委员会的成员有责任和权利考虑和权衡已出版文献中的证据。建议的优势，基本原理，最重要的是推荐的成本效益分析应在指南中报告。早期轻度哮喘和罕见症状的患者应该被告知阳性效果的评估程度以及每日使用ICS治疗的潜在副作用。此外，正如Reddel及其同事所提出的，还应该为患者提供可选择的必要时的治疗，如使用快速作用的支气管扩张剂和ICS组合，并进行适当的培训以识别并及时治疗症状恶化和急性发作。
文献来源：Management of patients with early mild asthma and infrequent symptoms. Lancet. 2016 Nov 29.
（中国医科大学附属一院呼吸科 苏新明）
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