是否应根据症状频率推荐轻度哮喘患者开始使用吸入性糖皮质激素：一项START研究的事后疗效分析
2017/05/10
背景：低剂量吸入性皮质类固醇（ICS）对减少哮喘急性加重和死亡率高度有效。一般来说，对于每周症状超过2天的患者推荐ICS治疗，但是该标准缺乏证据。我们的目的是评估之前基于症状定的ICS起始临界值的有效性，通过确定布地奈德与安慰剂在重度哮喘急性发作、肺功能以及通过基线哮喘症状频率确定的亚组哮喘症状控制间是否存在反应差异。
方法：我们在32个国家中进行了3年吸入类固醇治疗作为常规治疗（START）研究的事后分析，每3个月进行临床访问。在前2年内诊断为轻度哮喘且先前没有常规使用皮质类固醇的患者（4-66岁）随机接受每日一次布地奈德400μg吸入治疗（<11岁的患者200μg）或安慰剂治疗。该分析的主要结果是首次严重哮喘相关事件（SARE，住院，急诊或死亡）的时间以及支气管扩张后肺功能相对基线的改变。研究其与基线症状频率的相互作用，其中患者按每周＞2个症状天和每周≤2个症状天（分成0天至1天，以及1至2天）分组。通过意向治疗进行分析。
结果：7138例患者（布地奈德n = 3577；安慰剂n = 3561），基线症状频率为2184名（31％）参与者每周0-1天，每周＞1和≤2个症状天有1914名（27％）参与者，和3040名（43％）参与者每周＞2症状天。相比安慰剂组来说，在整个症状频率亚组中布地奈德组第一次出现SARE的时间更长（每周0-1症状天的风险比：0.54 [95％CI 0.34-0.86]，每周> 1至≤2个症状天：0.60 [0.39- 0.93]，每周＞2个症状天：0.57 [0.41-0.79]，p= 0.94），支气管扩张剂使用后肺功能的下降在3年随访中更少（p= 0.32）。和安慰剂相比，布地奈德需要口服或系统性使用糖皮质激素的急性发作减少（每周0-1个症状天的风险比：0.48 [0.38-0.61]，每周＞1≤2个症状日:0.56 [0.44-0.71]，每周> 2个症状日0.66 [0.55-0.80]，p=0.11），支气管扩张剂前肺功能更高，无症状日出现更多次（所有三个亚组p <0.0001），没有症状频发相互作用（支气管扩张剂前p=0.43；无症状天p=0.53）。当通过不论何种准则标准将参与者分为持续性或间歇性哮喘时，都可以观察到有相似结果。
解释：在近期轻度哮喘中，低剂量布地奈德降低SARE风险、肺功能下降，并与所有症状亚组一样改善症状控制。结果不支持限制每周＞2个症状天的患者吸入皮质类固醇，并建议轻度哮喘的治疗推荐应考虑降低风险和症状。
文献来源：Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet. 2016 Nov 29.
方法：我们在32个国家中进行了3年吸入类固醇治疗作为常规治疗（START）研究的事后分析，每3个月进行临床访问。在前2年内诊断为轻度哮喘且先前没有常规使用皮质类固醇的患者（4-66岁）随机接受每日一次布地奈德400μg吸入治疗（<11岁的患者200μg）或安慰剂治疗。该分析的主要结果是首次严重哮喘相关事件（SARE，住院，急诊或死亡）的时间以及支气管扩张后肺功能相对基线的改变。研究其与基线症状频率的相互作用，其中患者按每周＞2个症状天和每周≤2个症状天（分成0天至1天，以及1至2天）分组。通过意向治疗进行分析。
结果：7138例患者（布地奈德n = 3577；安慰剂n = 3561），基线症状频率为2184名（31％）参与者每周0-1天，每周＞1和≤2个症状天有1914名（27％）参与者，和3040名（43％）参与者每周＞2症状天。相比安慰剂组来说，在整个症状频率亚组中布地奈德组第一次出现SARE的时间更长（每周0-1症状天的风险比：0.54 [95％CI 0.34-0.86]，每周> 1至≤2个症状天：0.60 [0.39- 0.93]，每周＞2个症状天：0.57 [0.41-0.79]，p= 0.94），支气管扩张剂使用后肺功能的下降在3年随访中更少（p= 0.32）。和安慰剂相比，布地奈德需要口服或系统性使用糖皮质激素的急性发作减少（每周0-1个症状天的风险比：0.48 [0.38-0.61]，每周＞1≤2个症状日:0.56 [0.44-0.71]，每周> 2个症状日0.66 [0.55-0.80]，p=0.11），支气管扩张剂前肺功能更高，无症状日出现更多次（所有三个亚组p <0.0001），没有症状频发相互作用（支气管扩张剂前p=0.43；无症状天p=0.53）。当通过不论何种准则标准将参与者分为持续性或间歇性哮喘时，都可以观察到有相似结果。
解释：在近期轻度哮喘中，低剂量布地奈德降低SARE风险、肺功能下降，并与所有症状亚组一样改善症状控制。结果不支持限制每周＞2个症状天的患者吸入皮质类固醇，并建议轻度哮喘的治疗推荐应考虑降低风险和症状。
文献来源：Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet. 2016 Nov 29.
（中国医科大学附属一院呼吸科 苏新明）
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