哮喘和支气管扩张急性加重风险：我们仍需要更多的证据
2017/03/15
我们非常感兴趣地阅读了MAO等人研究共患哮喘对支气管扩张急性加重风险的影响的报告。研究者报告，与不患哮喘的患者相比，伴有哮喘的患者支气管扩张急性加重的风险增加，OR估计值为2.6（95％CI 1.15-5.88）。与这种关系相关的其他变量包括：年龄，症状持续时间，1s用力呼气量<50％，在痰中分离铜绿假单胞菌以及肺部病变超过两个肺叶。虽然这些发现令人兴奋，但我们仍有一些问题需要处理。
首先，支气管扩张和哮喘具有共同的特征，包括咳嗽，胸闷，气喘，对由细菌或病毒感染引起反复发作的急性加重很敏感，以及在儿童或成年期进展 。我们以前的研究表明，可逆性气道阻塞或高反应性可能发生在支气管扩张患者中。同时，大多数支气管扩张的哮喘患者有重度持续性哮喘，其中的可逆性可能受到限制。所有这些因素可能导致哮喘在支气管扩张症患者身上诊断困难。因此，确定患者合并支气管扩张和哮喘的方法应详细记录，这是本研究的基础。
其次，作者声称，当确定与支气管扩张加重相关的因素时，统计学上显著差异所显示的（p <0.05）和感兴趣的变量已包括在在逻辑回归模型中。这表明在他们的研究中，急性发作是指在整个研究期间经历一次或多次急性加重的患者数量，而不是急性加重的频率（每位患者每年的加重率）。了解这两个概念之间的区别非常重要，这可能会影响最终结果。例如，在研究中，合并支气管扩张和哮喘的60名患者至少有一次急性加重，但只报道了60次急性加重事件，然而37名仅支气管扩张患者至少有一次急性加重，但在研究期间报告了100次急性加重（如研究中所述97名患者至少急性加重1次）。在这种情况下，哮喘可能使经历至少一次急性加重的患者数增加，而不是增加急性加重率。因此，如果MAO 等人可以提供一些精确的答案，这将会更吸引人。1）有多少患者单独支气管扩张和共患哮喘都分别有至少一次急性加重？ 2）当使用泊松和负二项分析数据时，哮喘与急性加重风险增加之间的关系是否仍然存在？
第三，作者证明1s用力呼气量<50％预测值与支气管扩张加重独立相关（OR 4.03,95％CI 1.75-9.26; p = 0.001），研究结果本身并不新颖。自住院患者处回顾性的收集数据，然而根据我们的经验，在中国这类患者大多数经常急性加重或咯血。因此，研究中基线1 s用力呼气量可能低于稳态时的值，尤其是伴有哮喘的患者。此外，正如先前在慢性阻塞性肺疾病中所证实的，急性加重本身可能增加慢性气道疾病的气道可逆性，这可能导致一些患者贴错标签，认为他们伴有哮喘。以上这些都可能造成最终结论的严重偏倚。
最后，MAO 等人声称他们使用电话或面对面随访记录支气管扩张患者的急性加重。我想知道的是：作者联系参与者的频率以及电话随访的比例是多少？因为相当大比例的急性加重在电话随访中没有报告出，特别是隔离很长时间以后，这将导致对发生率造成低估和结果偏倚。正如我们前面提到的，应该在得出最后结论之前解释清楚这些复杂因素。
参考文献：Mao B, Yang JW, Lu HW, Xu JF. Asthma and risk of bronchiectasis exacerbation: we still need more evidence. Eur Respir J. 2016, Oct;48(4):1247-1248(IF:8.332)
（中国医科大学附属一院呼吸科 赵萱 苏新明）
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