重症哮喘的评估
2016/12/27
在本期“欧洲呼吸杂志”上，van der Meer 等人展示了来自荷兰专家中心难治性哮喘的1天评估数据。他们的结论是：结构化评估发现了误诊，改善了哮喘控制和生活质量。
从我们和其他人描述患者拟定的评估结果至今已有13年，这些患者在专家中心可见，因为他们使用高剂量吸入糖皮质激素（ICS）和其他控制剂（通常是长效β受体激动剂; LABA）控制哮喘不足，或者他们需要长期口服糖皮质激素来控制疾病。在那段时间，数据证实了系统化方式的有效性，并且改善了预后。这种方法有一些好处，如下。
首先，确认诊断哮喘是导致症状持续的原因。多达10％的涉及哮喘难以治疗的患者实际上没有哮喘，并且在本报告中再次证实，具体数值为9％。哮喘的诊断并非总是直接的。高达50％的严重哮喘患者在评估时可能没有明显的可逆性气流受限，一些患者具有正常肺功能，而在另一些患者中，较低的1秒内用力呼气量可能使气道高反应性的评估变得困难。尽管如此，缺乏记录的可逆性气道狭窄应致使临床特征重新评估（例如，慢性咳痰产生和不变的呼吸急促可能不是哮喘；令人惊讶地看到标记为哮喘的患者其病史不支持诊断）和进一步测量，包括气道高反应性。正如英国国家卫生和临床优化研究所最近的指南草案所指出的，呼出气一氧化氮分数（FeNO）可能用于鉴别气道炎症，其存在使哮喘更可能发生。此外，方案评估经常确认需要评估的补充诊断：包括支气管扩张（其可能是由于过敏性支气管肺曲菌病），持续气流受限，功能性呼吸障碍，上呼吸道疾病和心脏问题等。
什么是“标准”调查所必需的？也许检查一个仔细和无偏倚病史的时间是最重要的。血液方面的检查：包括嗜酸性粒细胞计数，生物化学，过敏性致敏评估，曲霉菌抗体，抗嗜中性粒细胞胞质抗体，如果经常感染，还有免疫功能（IgG，IgA，IgM和特异性IgG）。胸部放射摄影和高分辨率计算机断层扫描对于识别其他疾病（最常见的支气管扩张）和确认重度哮喘的变化是有帮助的，例如空气潴留，支气管壁增厚和粘液栓。
第二个要素是解决在任何慢性疾病中对治疗缺乏反应的最常见原因：不遵从。Belfast小组引导了从一个笨拙的判断性猜测（通常是错误的）转换到依从性客观测量的途径。对于口服泼尼松龙，应测量血清皮质醇和泼尼松龙。检查处方记录有提示作用，虽然在一些地方比其他地方更容易。使用FeNO抑制测试越来越多，在监督治疗或使用新的记录设备安装到吸入器的情况下，可以区分由于对抗炎治疗缺乏依从性所导致的气道炎症和难治性疾病导致的持续性气道炎症。这些测试的结果需要仔细处理。突然对质可能导致患者去别的地方（经常重复周期）；具有熟练技术和经验的临床护士专家和心理输入的综合学科研究法对于这方面和管理频发的影响症状及治疗依从性社的会心理因素是非常宝贵的。在VAN DER MEER 等人报告中的40例患者中，40%不依从。
第三，越来越重要的是，系统性评估在识别和描绘严重哮喘未控制患者中很重要，尽管他们有着高水平的治疗（英国胸科学会步骤4/5）。其中50%的那些人经历过评估（在VAN DER MEER等人的论文中是51%）。最近已经证实，不论经常短暂发作或持续治疗，这些患者在口服类固醇治疗中出现了相当大的发病风险。目前数据表明,不是所有的哮喘都是相同的，而且描绘哮喘的亚型很可能有帮助。通过血液嗜酸性粒细胞计数（或一些中心的诱导痰）确定气道炎症程度，以及FeNO可以指导类固醇的给药：使用这样的生物标志物来指导治疗已显示出能够降低急性发作率，已由英国医学研究委员会RASP（难治性哮喘分层计划）研究评估。今年，抗IL-5（mepolizumab）被允许应用于重症哮喘，针对此情况，在生物制剂的医疗设备中加入抗IgE（omalizumab）将可能在未来10年内大量增长。这些药物很贵，未来的挑战是建立设施和（或许更重要的是）经验优化中心网络，以充分表征描绘每个患者，从而使药物个性化并得到适当监控。
在英格兰和威尔士，国家卫生局已经确定了严重哮喘护理的专家中心，以便为每个地区提供评估和监测治疗。这些中心将成为生物制剂的门卫，但必须成为需要这种治疗的人的动力而不是障碍。大多数仍处于建立过程中，并且需要时间来开发为所有人提供最佳护理所需的运营网络。
VAN DER MEER等人的报告显示了专家中心的1天评估与知情的呼吸医生，初级保健提供者以及患者构成的协作网如何改善护理。大多数看到的患者返回咨询医生进行随访，1年后，在哮喘控制问卷，生活质量测量以及急性发作频率减少方面的改善有巨大的好处，尽管这是一个开放的描述性报告。所看到的患者其参考来源是从呼吸内科医生，但是该报告表明有效的联网方法可以起作用，并且在专家中心的长期护理下避免聚集越来越多的哮喘患者。
最佳地识别和筛选患者是全球性的挑战，以便他们可以从专家评估和治疗中受益。
对于那些管理哮喘的人来说，一个不言而喻的挑战是，相同原则可以应用于所有哮喘患者（可能还患有其他气道疾病）。误诊，无诊断，治疗不足和过度治疗需要全面解决，如果真的有不同亚型的气道疾病对吸入类固醇和其他治疗有反应差异（看起来很有可能），我们需要通过在早期阶段用综合方式来获得熟练和系统的评估去解决这一问题。
文献来源：Robinson DS. Assessing severe asthma. EurRespir J. 2016 Sep; 48(3):611-3.
从我们和其他人描述患者拟定的评估结果至今已有13年，这些患者在专家中心可见，因为他们使用高剂量吸入糖皮质激素（ICS）和其他控制剂（通常是长效β受体激动剂; LABA）控制哮喘不足，或者他们需要长期口服糖皮质激素来控制疾病。在那段时间，数据证实了系统化方式的有效性，并且改善了预后。这种方法有一些好处，如下。
首先，确认诊断哮喘是导致症状持续的原因。多达10％的涉及哮喘难以治疗的患者实际上没有哮喘，并且在本报告中再次证实，具体数值为9％。哮喘的诊断并非总是直接的。高达50％的严重哮喘患者在评估时可能没有明显的可逆性气流受限，一些患者具有正常肺功能，而在另一些患者中，较低的1秒内用力呼气量可能使气道高反应性的评估变得困难。尽管如此，缺乏记录的可逆性气道狭窄应致使临床特征重新评估（例如，慢性咳痰产生和不变的呼吸急促可能不是哮喘；令人惊讶地看到标记为哮喘的患者其病史不支持诊断）和进一步测量，包括气道高反应性。正如英国国家卫生和临床优化研究所最近的指南草案所指出的，呼出气一氧化氮分数（FeNO）可能用于鉴别气道炎症，其存在使哮喘更可能发生。此外，方案评估经常确认需要评估的补充诊断：包括支气管扩张（其可能是由于过敏性支气管肺曲菌病），持续气流受限，功能性呼吸障碍，上呼吸道疾病和心脏问题等。
什么是“标准”调查所必需的？也许检查一个仔细和无偏倚病史的时间是最重要的。血液方面的检查：包括嗜酸性粒细胞计数，生物化学，过敏性致敏评估，曲霉菌抗体，抗嗜中性粒细胞胞质抗体，如果经常感染，还有免疫功能（IgG，IgA，IgM和特异性IgG）。胸部放射摄影和高分辨率计算机断层扫描对于识别其他疾病（最常见的支气管扩张）和确认重度哮喘的变化是有帮助的，例如空气潴留，支气管壁增厚和粘液栓。
第二个要素是解决在任何慢性疾病中对治疗缺乏反应的最常见原因：不遵从。Belfast小组引导了从一个笨拙的判断性猜测（通常是错误的）转换到依从性客观测量的途径。对于口服泼尼松龙，应测量血清皮质醇和泼尼松龙。检查处方记录有提示作用，虽然在一些地方比其他地方更容易。使用FeNO抑制测试越来越多，在监督治疗或使用新的记录设备安装到吸入器的情况下，可以区分由于对抗炎治疗缺乏依从性所导致的气道炎症和难治性疾病导致的持续性气道炎症。这些测试的结果需要仔细处理。突然对质可能导致患者去别的地方（经常重复周期）；具有熟练技术和经验的临床护士专家和心理输入的综合学科研究法对于这方面和管理频发的影响症状及治疗依从性社的会心理因素是非常宝贵的。在VAN DER MEER 等人报告中的40例患者中，40%不依从。
第三，越来越重要的是，系统性评估在识别和描绘严重哮喘未控制患者中很重要，尽管他们有着高水平的治疗（英国胸科学会步骤4/5）。其中50%的那些人经历过评估（在VAN DER MEER等人的论文中是51%）。最近已经证实，不论经常短暂发作或持续治疗，这些患者在口服类固醇治疗中出现了相当大的发病风险。目前数据表明,不是所有的哮喘都是相同的，而且描绘哮喘的亚型很可能有帮助。通过血液嗜酸性粒细胞计数（或一些中心的诱导痰）确定气道炎症程度，以及FeNO可以指导类固醇的给药：使用这样的生物标志物来指导治疗已显示出能够降低急性发作率，已由英国医学研究委员会RASP（难治性哮喘分层计划）研究评估。今年，抗IL-5（mepolizumab）被允许应用于重症哮喘，针对此情况，在生物制剂的医疗设备中加入抗IgE（omalizumab）将可能在未来10年内大量增长。这些药物很贵，未来的挑战是建立设施和（或许更重要的是）经验优化中心网络，以充分表征描绘每个患者，从而使药物个性化并得到适当监控。
在英格兰和威尔士，国家卫生局已经确定了严重哮喘护理的专家中心，以便为每个地区提供评估和监测治疗。这些中心将成为生物制剂的门卫，但必须成为需要这种治疗的人的动力而不是障碍。大多数仍处于建立过程中，并且需要时间来开发为所有人提供最佳护理所需的运营网络。
VAN DER MEER等人的报告显示了专家中心的1天评估与知情的呼吸医生，初级保健提供者以及患者构成的协作网如何改善护理。大多数看到的患者返回咨询医生进行随访，1年后，在哮喘控制问卷，生活质量测量以及急性发作频率减少方面的改善有巨大的好处，尽管这是一个开放的描述性报告。所看到的患者其参考来源是从呼吸内科医生，但是该报告表明有效的联网方法可以起作用，并且在专家中心的长期护理下避免聚集越来越多的哮喘患者。
最佳地识别和筛选患者是全球性的挑战，以便他们可以从专家评估和治疗中受益。
对于那些管理哮喘的人来说，一个不言而喻的挑战是，相同原则可以应用于所有哮喘患者（可能还患有其他气道疾病）。误诊，无诊断，治疗不足和过度治疗需要全面解决，如果真的有不同亚型的气道疾病对吸入类固醇和其他治疗有反应差异（看起来很有可能），我们需要通过在早期阶段用综合方式来获得熟练和系统的评估去解决这一问题。
文献来源：Robinson DS. Assessing severe asthma. EurRespir J. 2016 Sep; 48(3):611-3.
（中国医科大学附属一院 苏新明翻译 孔灵菲审校）
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