哮喘患者监控：无论什么方法都可以吗？
2016/12/27
哮喘护理的最终目标是获得和维持控制并优化患者的预后。根据患者的需要和意愿进行的检测及治疗调整对实现哮喘控制是至关重要的，因此成为哮喘综合性管理的基本部分。然而，在日常实践中哮喘检测的最佳方法和频率仍然未知，医护人员将定期常规临床访问、肺功能测试、重复目标教育和问卷调查结合起来，来评估哮喘控制和/或生活质量。此外，坚持治疗与哮喘控制密切相关。虽然适当治疗哮喘可以预防恶化，但一些研究表明，大多数患者对其疾病没有足够的控制。对于大部分患者，这可以通过未达标准的依从性来解释。患者依从性在30%-70%间变化。
对于医疗卫生人员来说，通常不清楚是否治疗药物选择不佳还是说药物剂量足够但患者不坚持治疗。不依从用药的原因众多且复杂，但是最常见原因之一是健忘。一些研究注重改善对药物治疗的依从性以及通过电子设备（例如：短信，自动电话呼叫和视听提醒设备）来远程遥控吸入药的使用。
e-MATIC（电子监测哮喘治疗以改善儿童依从性）由VASBINDER等人研究。本期“欧洲呼吸杂志”报道的一项随机对照试验旨在通过使用信息技术来改善吸入性皮质类固醇（ICS）治疗的依从性。使用实时药物监测（RTMM）记录所施用的ICS时间和日期。该实验假设，RTMM不仅能提高依从性，而且还能改善哮喘控制，哮喘相关生活质量以及减少哮喘急性发作次数。哮喘儿童（n = 209，年龄4-11岁）被纳入并使用RTMM。当ICS的处方剂量存在疏忽风险时，参与者被随机分配至接收SMS提醒组或不接收组中。
定时服用ICS该实验的主要结果，定义为按计划吸入前后6小时时间段内（即3小时前至3小时后）吸入的所有处方剂量的比例，这些数据通过RTM设备记录。他们发现相比单纯使用RTMM的儿童，接受短信提醒的儿童其ICS的时间依从性更好，但哮喘结果间无差异。
重要的问题是，如果干预组的依从性更好，那么难道在哮喘控制，哮喘急性发作频率和哮喘特异性生活质量方面没有差异？这可能是由于以下几个原因。
首先，测量所用的ICS时间和日期只能证实该药物被开药了，而不能说明该药物实际上是否被吸入了。正如作者所得出的结论，这可能导致通过RTMM检测的ICS实际服用情况被过高估计。其次，因为患者知道自己正被观察着，所以两组患者可能比日常实践中更加服从。第三，只选择那些积极提高其依从性的患者参与研究。
此外，由于吸入技术不良，已知剂量可能未被充分吸入，这对ICS的效果有大大的影响。还可能的是，在个体患者水平上，药物依从性的改善不足以产生临床哮喘结果的改善。所有患者都有自己的ICS剂量和哮喘控制之间的阈值/平衡。可以想象，尽管收到了短信提醒仍有50％的药物被遗忘。依从性改善但哮喘控制水平并未提高，这一事实的另一种解释是：患者入组时哮喘已经控制的很好，留下可供改善的空间很小。在研究开始时的少量事件和儿童哮喘控制测试得分很高可能反映了参与者的哮喘控制相当良好，这表明研究需要在控制不太好的哮喘患者中进行。
然而，VASBINDER等人的结果与早期发表的关于提醒系统改善哮喘药物依从性的研究一致。这些研究都未记录临床哮喘结果或哮喘相关生活质量的变化。
但是，如何应用干预措施如RTMM和SMS提醒以改善哮喘控制？VASBINDER 等人只注重年龄在4-11岁年轻儿童的依从性。但是依从性差和严重哮喘发作的风险在青少年中可能是一个更大的问题。由于几个因素如依从性差，拒绝相信疾病可控和对症状的低估使得治疗青少年哮喘是一个挑战。
因此，很有可能干预措施如RTMM以及SMS提醒对入选患者（例如青少年，严重哮喘和感知不良的患者）更有效或只对入选患者有效，并且未来的研究应该侧重于在这些亚组中使用RTMM。
另一个有趣的问题是如何保证效果的可持续性。像RTMM这样的新设备很有趣，特别是对于儿童来说，但是他们对这种设备的兴趣会随着时间的推移而减少。除了实现自我管理的改善之外，医疗保健专业人员面临的最大挑战是保持自我管理的有效变化。令人遗憾的是，目前尚无法解决这一挑战，但我们深信积极的激励措施将会有助于这一群体。
在理想的世界中，监测儿童哮喘是适合每个患者的。这种所谓的“个性化哮喘护理”用于不同患者的特定监测工具。作为医疗保健专业人员，我们应该激发意识和自我管理，并通过此途径加强治疗的依从性。尤其是在青少年中，我们应该强调共同决策，并找到有效沟通的方法。
到目前为止，监测哮喘是至关重要的，作为医疗保健专业人员，人们可能认为如何做不重要，重要的是你做了。我们认为每个监测策略都可以作为一种干预措施，这可能已经并最终导致意识提高，依从性和哮喘控制更好。
使用新型信息技术监测哮喘是不可避免的，也非常有吸引力，因为卫生信息化干预提供了远程监测患者的良好机会且促进了与儿童或父母的沟通。在患者亚组中，使用每月问卷调查的eHealth监测可作为门诊患者面对面访问的一部分，从而有助于减少门诊访问次数。其他儿童可以通过对他们的哮喘评分或依从性的个性化反馈来刺激和/或访问在线图表，总结对他们的ICS使用的远程监测。一些患者的设备几乎空了时他们只需要一个提醒。具有个性化监测策略的虚拟哮喘诊所的概念是当前哮喘管理中的一个有吸引力和非常现实的选择。这样的诊所可以被并入患者电子文件中，并且可以被哮喘儿童访问，以便他们可以容易地与他们的哮喘团队沟通，找到关于他们疾病的可靠信息并且在哮喘恶化的情况下下载他们的个体治疗计划或行动计划。
作为当前哮喘管理的一部分，引入个性化电子健康管理将在发展和加强更好的依从性和哮喘监测方面发挥重要作用。在e-Health工具强化依从性和哮喘控制的世界中，可能没有“一刀切”。我们都认同，无论怎么去做，我们的监测是至关重要的。类似于哮喘治疗应该个性化的方式，所选择的监测工具也应该适合患者。
文献来源：Van den Wijngaart LS, Roukema J, Merkus PJ. Monitoring asthma: no matter how? EurRespir J. 2016 Sep; 48(3):614-6.
对于医疗卫生人员来说，通常不清楚是否治疗药物选择不佳还是说药物剂量足够但患者不坚持治疗。不依从用药的原因众多且复杂，但是最常见原因之一是健忘。一些研究注重改善对药物治疗的依从性以及通过电子设备（例如：短信，自动电话呼叫和视听提醒设备）来远程遥控吸入药的使用。
e-MATIC（电子监测哮喘治疗以改善儿童依从性）由VASBINDER等人研究。本期“欧洲呼吸杂志”报道的一项随机对照试验旨在通过使用信息技术来改善吸入性皮质类固醇（ICS）治疗的依从性。使用实时药物监测（RTMM）记录所施用的ICS时间和日期。该实验假设，RTMM不仅能提高依从性，而且还能改善哮喘控制，哮喘相关生活质量以及减少哮喘急性发作次数。哮喘儿童（n = 209，年龄4-11岁）被纳入并使用RTMM。当ICS的处方剂量存在疏忽风险时，参与者被随机分配至接收SMS提醒组或不接收组中。
定时服用ICS该实验的主要结果，定义为按计划吸入前后6小时时间段内（即3小时前至3小时后）吸入的所有处方剂量的比例，这些数据通过RTM设备记录。他们发现相比单纯使用RTMM的儿童，接受短信提醒的儿童其ICS的时间依从性更好，但哮喘结果间无差异。
重要的问题是，如果干预组的依从性更好，那么难道在哮喘控制，哮喘急性发作频率和哮喘特异性生活质量方面没有差异？这可能是由于以下几个原因。
首先，测量所用的ICS时间和日期只能证实该药物被开药了，而不能说明该药物实际上是否被吸入了。正如作者所得出的结论，这可能导致通过RTMM检测的ICS实际服用情况被过高估计。其次，因为患者知道自己正被观察着，所以两组患者可能比日常实践中更加服从。第三，只选择那些积极提高其依从性的患者参与研究。
此外，由于吸入技术不良，已知剂量可能未被充分吸入，这对ICS的效果有大大的影响。还可能的是，在个体患者水平上，药物依从性的改善不足以产生临床哮喘结果的改善。所有患者都有自己的ICS剂量和哮喘控制之间的阈值/平衡。可以想象，尽管收到了短信提醒仍有50％的药物被遗忘。依从性改善但哮喘控制水平并未提高，这一事实的另一种解释是：患者入组时哮喘已经控制的很好，留下可供改善的空间很小。在研究开始时的少量事件和儿童哮喘控制测试得分很高可能反映了参与者的哮喘控制相当良好，这表明研究需要在控制不太好的哮喘患者中进行。
然而，VASBINDER等人的结果与早期发表的关于提醒系统改善哮喘药物依从性的研究一致。这些研究都未记录临床哮喘结果或哮喘相关生活质量的变化。
但是，如何应用干预措施如RTMM和SMS提醒以改善哮喘控制？VASBINDER 等人只注重年龄在4-11岁年轻儿童的依从性。但是依从性差和严重哮喘发作的风险在青少年中可能是一个更大的问题。由于几个因素如依从性差，拒绝相信疾病可控和对症状的低估使得治疗青少年哮喘是一个挑战。
因此，很有可能干预措施如RTMM以及SMS提醒对入选患者（例如青少年，严重哮喘和感知不良的患者）更有效或只对入选患者有效，并且未来的研究应该侧重于在这些亚组中使用RTMM。
另一个有趣的问题是如何保证效果的可持续性。像RTMM这样的新设备很有趣，特别是对于儿童来说，但是他们对这种设备的兴趣会随着时间的推移而减少。除了实现自我管理的改善之外，医疗保健专业人员面临的最大挑战是保持自我管理的有效变化。令人遗憾的是，目前尚无法解决这一挑战，但我们深信积极的激励措施将会有助于这一群体。
在理想的世界中，监测儿童哮喘是适合每个患者的。这种所谓的“个性化哮喘护理”用于不同患者的特定监测工具。作为医疗保健专业人员，我们应该激发意识和自我管理，并通过此途径加强治疗的依从性。尤其是在青少年中，我们应该强调共同决策，并找到有效沟通的方法。
到目前为止，监测哮喘是至关重要的，作为医疗保健专业人员，人们可能认为如何做不重要，重要的是你做了。我们认为每个监测策略都可以作为一种干预措施，这可能已经并最终导致意识提高，依从性和哮喘控制更好。
使用新型信息技术监测哮喘是不可避免的，也非常有吸引力，因为卫生信息化干预提供了远程监测患者的良好机会且促进了与儿童或父母的沟通。在患者亚组中，使用每月问卷调查的eHealth监测可作为门诊患者面对面访问的一部分，从而有助于减少门诊访问次数。其他儿童可以通过对他们的哮喘评分或依从性的个性化反馈来刺激和/或访问在线图表，总结对他们的ICS使用的远程监测。一些患者的设备几乎空了时他们只需要一个提醒。具有个性化监测策略的虚拟哮喘诊所的概念是当前哮喘管理中的一个有吸引力和非常现实的选择。这样的诊所可以被并入患者电子文件中，并且可以被哮喘儿童访问，以便他们可以容易地与他们的哮喘团队沟通，找到关于他们疾病的可靠信息并且在哮喘恶化的情况下下载他们的个体治疗计划或行动计划。
作为当前哮喘管理的一部分，引入个性化电子健康管理将在发展和加强更好的依从性和哮喘监测方面发挥重要作用。在e-Health工具强化依从性和哮喘控制的世界中，可能没有“一刀切”。我们都认同，无论怎么去做，我们的监测是至关重要的。类似于哮喘治疗应该个性化的方式，所选择的监测工具也应该适合患者。
文献来源：Van den Wijngaart LS, Roukema J, Merkus PJ. Monitoring asthma: no matter how? EurRespir J. 2016 Sep; 48(3):614-6.
（中国医科大学附属一院 苏新明翻译 孔灵菲审校）
