支气管哮喘慢性持续期治疗
2015/06/03
吴桢珍 黄茂
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）210029
支气管哮喘在临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。根据患者症状发作频率的不同分为急性发作期，慢性持续期及临床缓解期。其中慢性持续期指患者每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状。处于此期的患者应选择合理的治疗方案以达到症状的良好控制、降低未来急性发作的风险、减少不可逆的气流受限及治疗相关副作用。南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）210029
一、哮喘的控制水平分级
表一：哮喘控制水平分级
此外，哮喘的治疗方案还可根据痰液或呼气末一氧化氮浓度水平进行调整，但二者并不是被常规推荐的。在诱导和分析痰液有严格质控的单位中可根据痰液中嗜酸粒细胞对中-重度的哮喘患者进行指导治疗，这一措施可降低糖皮质激素的使用剂量并降低患者发作的频率（证据水平A）。
二、哮喘的治疗药物和初始治疗
一旦哮喘诊断成立，患者需尽早开始进行每日规律性控制性药物治疗。与症状出现后2-4年才开始使用糖皮质激素的患者相比，早期吸入糖皮质激素可明显改善患者肺功能。未采用ICS的患者哮喘发作更为严重，并可引起肺功能的持续性下降。尽早消除致敏原的暴露和早期治疗可提高职业相关哮喘患者痊愈的可能性。
表二：成人及青少年哮喘初始控制性治疗的推荐
三、根据患者控制水平合理选择治疗方案
（一）阶梯式治疗的选择
图一：阶梯式治疗方案
（1）第一级治疗：按需使用SABA。
SABA可有效缓解哮喘症状，但单纯使用SABA的安全性还不确切，对于偶尔存在短暂日间症状、没有早醒且肺功能正常的哮喘患者可考虑使用。而对于哮喘症状频发或存在急性加重风险(如FEV1<80%个人最佳值或预计值，或在过去的12个月内有急性加重史)的患者则需要常规控制性药物治疗（证据等级B）。
（2）第二级治疗：低剂量控制性药物加上按需使用缓解药物
最佳的选择为低剂量ICS加上SABA按需治疗。低剂量ICS可减少哮喘症状，提高肺功能，改善生活质量并可降低急性加重的风险及哮喘相关住院率和死亡率（证据等级A）。LTRA的治疗效果略逊于ICS，可用于不接受ICS或存在ICS副作用或合并过敏性鼻炎的患者。对于未接受控制性药物治疗的患者，低剂量ICS/LABA维持治疗虽较单纯的ICS在减少哮喘症状和改善肺功能上的作用更佳，但价格较为昂贵且并不能减少急性发作的风险（证据等级A）。季节性过敏性哮喘患者在症状开始时就应该开始使用ICS，并维持至相关季节结束后的4周（证据等级D）。缓释茶碱因其在哮喘中作用甚微且副作用较多不被常规推荐使用。
（3）第三级治疗：1-2种控制性药物加上按需使用缓解药物
最佳的选择为：低剂量ICS/LABA联合使用用于维持治疗，再加上SABA按需使用；或者低剂量ICS（布地奈德或倍氯米松）联合福莫特罗同时用于哮喘的维持和缓解治疗。对于儿童则推荐使用中等剂量的ICS+SABA按需治疗。合并使用LABA可更加有效地改善症状和降低急性发作风险（证据等级A）。对于风险较高的的患者，ICS/福莫特罗维持和缓解治疗比固定剂量ICS/LABA或高剂量ICS维持治疗加SABA按需治疗对降低患者急性加重的风险更为明显，并在激素相对使用较少的情况下获得相似的控制水平。此外还可选择增加ICS的剂量，或采用低剂量ICS+LTRA（证据等级A）或低剂量缓释茶碱（证据等级B），但这几种方案的治疗效果均弱于最佳选择方案。
（4）第四级治疗：2种以上控制性药物加上按需使用缓解药物
最佳选择为：低剂量ICS/福莫特罗维持和缓解治疗；或者中剂量ICS/LABA维持治疗及SABA按需使用。这一级治疗的选择与第三级治疗相关。如患者在前一年有过1次以上的急性加重史，低剂量ICS/福莫特罗维持和缓解治疗比同等剂量的ICS/LABA或高剂量ICS在减少患者急性加重上的效果更为优越（证据等级A）。对于低剂量ICS/LABA和SABA按需使用不能良好控制的哮喘患者，可增加ICS至中等剂量（证据等级B）。噻托溴铵吸入剂可被增加用于有急性发作史的成人患者，但对于<18岁的儿童不适用。尽管可以考虑在成人中使高剂量ICS/LABA，但ICS剂量的增加只能获得有限的益处（证据等级A），并存在发生副作用的风险。在中等剂量ICS加上LABA和/或第三种控制性药物使用的基础上仍达不到哮喘良好控制时可推荐高剂量ICS试用3-6个月。
（5）第五级治疗：密切随访和其他治疗
最佳选择：专科医生门诊密切随访并考虑其他治疗手段。可尝试使用噻托溴铵吸入剂、抗IgE治疗（奥马珠单抗）、诱导痰中嗜酸粒细胞数目指导治疗、支气管热成型术及增加口服糖皮质激素等。
哮喘患者应定期随访从而监测其症状的控制情况、高危因素、急性加重的发生及对治疗的反应。大多数控制性药物在初始治疗后数天内即有疗效出现，但至少需要3-4个月后才可看到明显获益。患者随访的频率应根据患者症状的控制水平、对治疗的反应及自我管理能力决定。通常情况下，患者应在开始治疗后1-3个月时进行复诊，之后可每3-12个月复诊一次。如有急性加重出现，应在1周内复诊。
（二）升阶梯治疗的时机和方案
当控制性治疗已进行2-3个月时患者仍有反复症状出现和/或发作时，可考虑进行升阶梯治疗，但之前需排除：不正确的吸如方法；依从性较差；家庭/工作环境中致敏原或烟雾的接触、室内/室外空气污染、某些药物如β受体阻滞剂或非甾体消炎药的暴露；可引起呼吸道症状和生活质量下降的合并症；误诊等情况。升阶梯治疗后2-3个月如仍达不到较好疗效，则应降级至原先的治疗等级并选择其他治疗方案。在有病毒感染或季节性过敏原暴露时可短期内（1-2周）增加ICS的维持剂量。此外患者也可在原有维持性治疗的基础上根据症状变化按需使用ICS/福莫特罗。
（三）降阶梯治疗的时机和方案
当哮喘达到控制3个月且肺功能达到稳定状态时可考虑降阶梯治疗，目的是发现患者的最低有效治疗，并可提高患者继续规律使用控制性药物的信心。如哮喘治疗方案降级过快，即使哮喘当前症状控制较好仍有较大急性加重发生的风险（证据等级B）。完全停止ICS明显增加了急性加重的风险（证据等级A）。此外降阶梯治疗应选择合适的时机，避免在呼吸道感染、旅行或孕期进行。对大多数患者而言ICS每3个月降低25-50%是可行且安全的。
表三：哮喘达到控制后降阶梯治疗选择
此外还有一些非药物性治疗手段和干预措施有助于控制哮喘症状和降低发作风险。如戒烟、减少环境中烟雾暴露、体育活动、避免职业性暴露、避免使用令哮喘加重的相关药物、避免接触室内过敏原和空气污染、进行呼吸训练、健康饮食、减肥、疫苗接种、尝试支气管热成形术、治疗情绪性疾病、免疫治疗及避免与过敏相关的食物和化学物品等措施。
哮喘患者，特别是难治性或严重性哮喘患者常合并多种疾病。
这一方面加重了患者症状，降低了生活质量，另一方面也可能引起不同药物的相互作用，因此在哮喘治疗的基础上也应积极处理如肥胖、胃十二指肠反流性疾病、焦虑和抑郁、过敏症、鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等合并症。
哮喘的管理需要医务人员和患者的共同努力，应训练患者有效使用吸入装置，提高患者用药和复诊的依从性，告知患者哮喘相关知识，培养患者自我管理能力。
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