支气管哮喘急性发作期药物治疗原则及方法
2015/06/03
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）210029
支气管哮喘（简称哮喘）急性发作是指喘息、气急、咳嗽或胸闷等症状突然发生或进行性加重，伴有肺功能（呼气流量）的进行性下降[1]。按照病情严重程度分为轻度、中度、重度和危重。GINA指南表明患者此时必须改变平时的用药治疗方案[1,2]。急性发作既可在已确诊哮喘的患者中发生，也可在初诊患者中发生。通常因接触变应原或冷空气等刺激、发生病毒性上呼吸道感染或治疗不当所致，但部分患者急性发作原因不明[1,3]。对具有哮喘相关死亡高危因素的患者，应当予以密切关注。
哮喘急性发作的病情严重度分级
哮喘急性发作时，程度轻重不一，即便是轻度哮喘或控制好的患者也可能出现严重的甚至致死性哮喘急性发作。病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表1。
识别具有哮喘相关死亡高危因素
对具有哮喘相关死亡高危因素的患者，应当予以密切关注，应鼓励患者在其急性发作的早期及时寻求紧急治疗[1]。哮喘相关死亡高危因素见表2。
目标：快速解除气流受限，缓解症状，改善缺氧[11]。
原则：去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素[11]。
哮喘急性发作的常用药物及方法：
1.短效β2受体激动剂（SABA）
对轻中度哮喘急性发作的患者，重复吸入SABA（第1个小时内，每20min最多4～10喷）通常是最有效快速缓解气流受限的方式[12]。随后每3～4小时使用4～10喷，或每1～2小时使用6～10喷或更多。若初始治疗有效（如此后3～4小时内，患者PEF占预计值或最佳值>60～80%），则无需再吸入SABA[1]。
此外，联合吸入SABA和短效抗胆碱能药物（SAMA）能够取得更好的支气管舒张作用。中国指南[11]一般推荐每次沙丁胺醇2.5 mg(或特布他林5 mg)联合异丙托溴铵0.5 mg，每6～8h一次。
2.氧疗（情况允许）
为了使动脉氧饱和度达到93～95%（6～11岁儿童94～98%），必要时予鼻导管吸氧或面罩给氧。低流量吸氧较纯氧更易达到氧饱和度93～95%的目标，取得更好的生理学效应[1]。
3.全身用糖皮质激素
全身用糖皮质激素（简称激素）能快速缓解哮喘的急性加重、预防复发，被用于除轻度发作以外的所有哮喘急性发作[1,13,14]。全身用激素最好在发作1小时内使用[1,13,14]。氢化可的松琥珀酸钠、泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙为推荐全身使用的糖皮质激素。地塞米松因作用时间长，对丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较大，一般不作推荐，但在缺乏上述药品时可考虑使用[11]。以下情况时，在急诊室中全身用激素十分必要[1]：
①初始SABA治疗无效，症状持续加重；
②患者在已经口服激素（OCS）的基础上出现哮喘急性发作；
③既往出现过需要OCS治疗哮喘急性发作的病史。
给药方式：口服给药与静脉给药同样有效。OCS的起效时间至少4小时。当患者感到呼吸困难、吞咽困难，有呕吐或需要无创机械通气或插管时应立即予以静脉用激素[1]。
剂量：GINA指南[1]推荐：对成人，推荐泼尼松龙1mg/kg/d，最大剂量50mg/d，或氢化可的松200mg分次服用。对儿童，推荐泼尼松龙1～2mg/kg/d，最大剂量40mg/d。
中国指南推荐[11]：轻者应口服泼尼松或泼尼松龙0.5～1 mg/kg/d，对正在使用或最近刚刚停用口服激素者应改为静脉使用。氢化可的松琥珀酸钠(按游离型氢化可的松计算)10 mg/kg/d，或甲泼泥龙40～80 mg/d，分次给予，或地塞米松0.1～0.2 mg/kg/d。
疗程：成人疗程5～7天与10～14天同样有效[1,15]。儿童推荐疗程3～5天。也可以选择地塞米松口服2天，但使用超过2天时应考虑药物代谢的副作用[1,16]。推荐所有患者出院后使用吸入性糖皮质激素维持治疗，无需对OCS逐渐减量[11]。
4.吸入性糖皮质激素（ICS）
在急性发作的治疗中与SABA联合可取得更好的效果。在发作的第1h内予以高剂量ICS可减少未使用全身用激素患者的住院率[1,14]。
5.抗生素（不推荐使用）
不推荐使用抗生素，除非存在肺部感染（如发热、咳脓痰或影像学显示肺炎）。
6.肾上腺素（过敏性哮喘）
当出现过敏或血管水肿时，可在急性哮喘的标准治疗基础上加上肾上腺素肌肉注射。而在其他类型的哮喘急性发作的治疗中并非常规[1]。
7.控制性药物
对已服用控制性药物的患者，在发作后2～4周内用药剂量需调整。未采用控制性药物的患者推荐含ICS的治疗方案[1]。
8.其他：
（1）异丙托溴铵 对轻至重度哮喘急性发作，在急诊室中SABA和异丙托溴铵（SAMA）联合使用疗效更好，可降低住院率，提高PEF和FEV1[17]。
（2）氨茶碱或茶碱 哮喘急性发作时GINA指南[1]不推荐静脉用氨茶碱或茶碱，因其疗效差，安全窗窄[18]。静脉用氨茶碱可能导致严重甚至致死性的副作用，尤其是已服用茶碱缓释剂的患者。对重度哮喘急性发作，加入氨茶碱的疗效与单独用SABA疗效相仿[18]。
而中国指南[11]推荐：如患者近期未使用过茶碱类药物时，可首先使用负荷量氨茶碱(4～6 mg/kg)，缓慢静脉注射，注射时间应>20min，然后给予维持量(0.6～0.8 mg·kg-1·h-1)静脉滴注。多索茶碱不良反应少，对氨茶碱有不良反应者可选用，静脉注射(0.2 g/12h)或静脉滴注(0.3 g/d)。
（3）镁
不推荐静脉用硫酸镁作为治疗哮喘急性发作的药物，但可减少部分患者的住院率，包括急性发作时FEV1占预计值<25～30%的患者、初始治疗无效且存在持续缺氧的患者[19]。沙丁胺醇雾化吸入时用等张硫酸镁溶液替代生理盐水效果更好[1]。
（4）氦氧混合气体
研究表明氦氧混合气体与空气氧混合气体在治疗效果上无差异[1]。
（5）白三烯受体拮抗剂（LTRAs）
哮喘急性发作时口服或静注LTRAs疗效仍有争议。有研究表明它能改善肺功能[1，20]，但仍需更多研究。
（6）ICS/长效β2受体激动剂联合用药
在急性发作中的作用尚不清楚[1]。
（7）镇静剂
哮喘急性发作期间严格禁用镇静剂，因这类药物可抑制呼吸[1]。
（8）无创机械通气（NIV）
NIV在哮喘急性发作中的使用仍依据不足[1]。
哮喘急性发作时的处理
急性发作的处理流程见图1。患者在就诊或入院时，应做必要的病史询问、体格检查和简单易行的PEF及脉氧饱和度测定，确定诊断并评估病情。可查到诱因者应尽快祛除并避免，如脱离污染环境、避免接触过敏原、停用非甾体类抗炎药，有感染证据者应积极控制感染[11]。
轻度：经MDI吸入SABA，用法同上。效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用SAMA气雾剂吸入[21]。
中度：吸入SABA(常用雾化吸入)，第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入SAMA、激素混悬液。也可联合静脉注射茶碱类。如果治疗效果欠佳，尤其是在控制性药物治疗基础上发生的急性发作，应尽早口服激素，同时吸氧[21]。
图1轻中度哮喘急性发作处理流程图（引自《中国支气管哮喘防治指南(基层版)》）
转院指征：(1)轻、中度急性发作在上述治疗24小时后，效果不佳或病情加重者；(2)虽属中度发作，但来势急，尤其具有哮喘相关死亡高危因素者；(3)初次病情评估时病情属重度和危重度急性发作者。对于(2)和(3)两种情况，患者须经急救处理，待病情稍稳定即可作转院处理。转院途中应保证氧供，建立静脉通道，做好气管插管等急救准备[11]。
重度至危重度：持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入SAMA、激素混悬液及静脉茶碱类药物。吸氧。尽早静脉用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH<7.20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括呼吸肌疲劳、二氧化碳分压≥45mmHg、意识改变（需进行有创机械通气）。此外，应预防呼吸道感染等。
对所有急性发作的患者都要制定个体化的长期治疗方案。
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