重度哮喘的研究进展
2014/12/24
既往对于重度哮喘和难治性哮喘没有完全统一的命名和定义，2014年2月在欧洲呼吸杂志上发表了《重度哮喘定义、评估和治疗的ATS/ERS国际指南》。该指南中将重度哮喘定义为：哮喘诊断正确、合并症已排除或得到妥善处理时，需要高剂量吸入糖皮质激素（ICS）联合其他一种控制药物和/或全身皮质类固醇激素治疗才能维持控制或仍不能控制的哮喘。该指南提出，在界定重度哮喘时需要按以下步骤进行：
第一阶段：确定哮喘诊断并鉴别难治性哮喘。首先是要除外表现为“难治性哮喘”，经治疗后可明显改善其状况的哮喘患者。对于表现为“难治性哮喘”的患者应由哮喘专科医生评估和管理3个月以上。
第二阶段：从相对较轻的哮喘中识别出重度哮喘。当确定哮喘诊断并评估其合并症时，重度哮喘定义为“哮喘需要高剂量ICS加第二种控制药物（和/或全身糖皮质激素）治疗，以防止转变成“哮喘未控制”或虽经治疗仍为“哮喘未控制”状态。
第三阶段：确定重度哮喘是否控制。未控制哮喘的标准是患者具备以下4项中任意1项为哮喘未控制：
1）症状控制欠佳：ACQ评分持续>1.5或ACT评分<20（或按照GINA指南经过3个月评估为“非良好控制”；
2）频繁重度急性发作：在过去一年2次以上应用全身糖皮质激素治疗，每次>3天；
3）重度急性发作：在过去一年至少1次住院治疗，入住重症监护室或应用机械通气；
4）气流受限：适当停用短效和长效支气管舒张剂后，FEV1<80%预计值（同时FEV1/FVC降低至正常值下限）。
患者具备以上4项中的任意1项，且应用高剂量糖皮质激素治疗者界定为“重度哮喘”。若患者未达到哮喘未控制标准，但是在激素减量时哮喘加重也符合重度哮喘的定义。
重度哮喘并非单一疾病，有多种多样的临床表现、生理特征和预后。表型结合了生物学和临床的特征，包括从分子、细胞、形态、和功能的特征，了解表型其目的是为了改善治疗。目前有两种方法描述表型：一种是重度哮喘研究计划（Severe Asthma Research Program,SARP），根据肺功能、发病年龄、治疗水平等临床特征鉴别出成人轻度、中度和重度哮喘的5个簇：包括3簇轻度、中度和重度早发变应性哮喘（基于肺功能水平、药物应用和急性发作频率）；1簇较严重的晚发，肥胖年老女性组伴有中度FEV1降低和频繁应用口服糖皮质激素；1簇晚发，但病程长、病情重、少见变应性，伴更低的可逆性气流受限。另一种是Leicester法，通过痰嗜酸粒细胞计数，鉴别出4簇哮喘表型：包括1簇早发变应性哮喘；1簇肥胖非嗜酸粒细胞哮喘；1簇早发症状为主的哮喘；1簇晚发炎症为主的哮喘。
在重度哮喘的疾病评估方面，需要注意以下3点：首先判定“难治性哮喘”患者确实患有哮喘；其次是正确评价合并症和促成因素；此外，治疗前作哮喘表型诊断有益于优化治疗方案。
第一阶段：确定哮喘诊断并鉴别难治性哮喘。首先是要除外表现为“难治性哮喘”，经治疗后可明显改善其状况的哮喘患者。对于表现为“难治性哮喘”的患者应由哮喘专科医生评估和管理3个月以上。
第二阶段：从相对较轻的哮喘中识别出重度哮喘。当确定哮喘诊断并评估其合并症时，重度哮喘定义为“哮喘需要高剂量ICS加第二种控制药物（和/或全身糖皮质激素）治疗，以防止转变成“哮喘未控制”或虽经治疗仍为“哮喘未控制”状态。
第三阶段：确定重度哮喘是否控制。未控制哮喘的标准是患者具备以下4项中任意1项为哮喘未控制：
1）症状控制欠佳：ACQ评分持续>1.5或ACT评分<20（或按照GINA指南经过3个月评估为“非良好控制”；
2）频繁重度急性发作：在过去一年2次以上应用全身糖皮质激素治疗，每次>3天；
3）重度急性发作：在过去一年至少1次住院治疗，入住重症监护室或应用机械通气；
4）气流受限：适当停用短效和长效支气管舒张剂后，FEV1<80%预计值（同时FEV1/FVC降低至正常值下限）。
患者具备以上4项中的任意1项，且应用高剂量糖皮质激素治疗者界定为“重度哮喘”。若患者未达到哮喘未控制标准，但是在激素减量时哮喘加重也符合重度哮喘的定义。
重度哮喘并非单一疾病，有多种多样的临床表现、生理特征和预后。表型结合了生物学和临床的特征，包括从分子、细胞、形态、和功能的特征，了解表型其目的是为了改善治疗。目前有两种方法描述表型：一种是重度哮喘研究计划（Severe Asthma Research Program,SARP），根据肺功能、发病年龄、治疗水平等临床特征鉴别出成人轻度、中度和重度哮喘的5个簇：包括3簇轻度、中度和重度早发变应性哮喘（基于肺功能水平、药物应用和急性发作频率）；1簇较严重的晚发，肥胖年老女性组伴有中度FEV1降低和频繁应用口服糖皮质激素；1簇晚发，但病程长、病情重、少见变应性，伴更低的可逆性气流受限。另一种是Leicester法，通过痰嗜酸粒细胞计数，鉴别出4簇哮喘表型：包括1簇早发变应性哮喘；1簇肥胖非嗜酸粒细胞哮喘；1簇早发症状为主的哮喘；1簇晚发炎症为主的哮喘。
在重度哮喘的疾病评估方面，需要注意以下3点：首先判定“难治性哮喘”患者确实患有哮喘；其次是正确评价合并症和促成因素；此外，治疗前作哮喘表型诊断有益于优化治疗方案。
(上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 周新)
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