2013年我国呼吸系统指南和专家共识盘点
2014/01/15
吉宁飞 殷凯生
南京医科大学第一附属医院呼吸科 210029
在过去的一年中，一批重要的基础及临床研究的文章，陆续发表在世界顶尖级的综合性和专业性的刊物，研究水平进一步与国际接轨，提高了我国呼吸学科在全球的影响力；新的临床指南和专家共识的制定，也对我国的临床工作起到了更好的指导作用。现将2013年正式发表的呼吸系统指南和专家共识盘点如下。南京医科大学第一附属医院呼吸科 210029
一、中国支气管哮喘防治指南（基层版）
支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。临床研究和实践结果表明，规范化的诊断和治疗，特别是实施有效的管理对提高哮喘的控制水平，对于改善患者生命质量和预后具有重要作用。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2003年和2008年两次修订了我国的“支气管哮喘防治指南”（“指南”），作为指导性文件对推动我国的哮喘防治工作起到了积极的作用。但是，基层医疗机构作为哮喘防治的主要力量，由于受到各种主客观因素的影响，如缺乏检测设备、哮喘治疗药物不全、医师教育体系不健全等问题，“指南”在基层医疗机构中没有得到很好的推广和实行。因此，制定切合实际的、适应基层医疗机构使用的“基层版指南”尤为重要。为了进一步提高基层医务人员对哮喘规范化诊治的认识和临床诊治水平，从而改善我国哮喘的总体防治水平，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合中华医学会全科医学分会，组织有关专家进行了认真的讨论，在充分听取基层医务人员意见的基础上，首次制定了我国“中国支气管哮喘防治指南（基层版）”（“基层版”），供基层医务人员应用。
纵观“基层版”的内容，并非只是将原有“指南”简单化和易实施，而是在“指南”基础上，结合国外最新的“全球哮喘创议”（GINA）进行的重新制定。因简单易行，实际可以指导包括基层在内的全国同道的临床一线工作。
相关主要修改如下：（1）诊断标准中删去了原来“支气管激发试验阳性可辅助诊断哮喘”的相关内容。临床工作中，因支气管激发试验存在一定风险、操作较复杂而致实际应用较少。即使在三甲医院，其实施比例也是远低于“支气管舒张试验”和“最大呼气流量（PEF）”的测定。“基层版”文后附了“简易PEF测定及变异率计算”和“支气管舒张试验”的具体内容，有助于基层医院更好的开展诊断和病情评估工作。（2）在哮喘的分级中，删除了原来“指南”中的“病情严重程度的分级”。该分级只是适用于治疗前或初始治疗时的哮喘评估，而临床医生经常误用至治疗后。哮喘的严重程度不仅包括治疗前的状态，也包括对治疗的反应。有的哮喘患者在治疗前存在严重的症状和气流阻塞，但低剂量的药物治疗即可获得哮喘的完全控制，该分级并不能预测患者所需要的治疗方案以及治疗反应。另外，哮喘患者的症状可能在数月或数年内波动很大，该严重程度分级也不是一个客观反映哮喘状态特征的指标。综上，“基层版”删除了此分级内容。（3）在哮喘的治疗方面，紧扣“指南”、最新版GINA和我国国情，选用了基层能普及的治疗药物，删除了“抗IgE治疗”和“变应原特异性免疫疗法（SIT）”等内容，简明扼要提出了哮喘的长期维持治疗方案以及哮喘急性发作的处理措施，并注明了急性发作时的转院指征，有助于基层医院及时察觉病情，使患者得到及时有效的治疗。
二、慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺和COPD）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。为了规范慢阻肺的诊治，保证医疗质量，提高临床工作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，1997年中华医学会呼吸病学分会曾制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）”。在此基础上，参照了2001年慢阻肺全球倡议（GOLD）颁布的第l版“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组于2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”，并于2007年发布了该指南的修订版（07版）。上述文件对提高我国慢阻肺的临床诊治水平以及促进与慢阻肺相关的临床研究工作发挥了重要的指导作用。2007年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时，国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化，GOLD在2011年对其技术文件进行了重要修订。为了及时反映国内外的研究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究工作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组组织了对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）”的修订工作，并形成了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”（13年版）。
13年版保持了07年版的框架，增加了合并症章节，力求简洁明了，符合我国的临床实际。13年版在主要参考2011年GOLD修订版基础上，同时纳入了我国近年来慢阻肺的流行病学及临床研究成果。有关重要的修改内容如：（1）定义的修订：以“持续气流受限代替不完全的气流可逆”，该描述的改变不仅使文字更加简洁、清晰，其含意是慢阻肺的气流受限始终不能恢复至正常，即吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%不会改变，但经治疗后气流受限程度在一定时间内可有所改善。（2）治疗药物的增加：慢阻肺稳定期患者的治疗，在长效支气管舒张剂中增加了茚达特罗和具有抗炎作用的磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特，这些药物已在国外上市应用，茚达特罗已在我国上市，罗氟司特已完成注册临床研究。（3）慢阻肺的管理、合并症等进一步更新。总之，13年版根据已有的相关证据，制定符合我国国情的慢阻肺诊治和管理。因13年版是2012年底定稿的，而之后GOLD又在2013年初再次修订，其中对慢阻肺风险评估、茚达特罗等药物的评价、慢阻肺管理以及治疗方案等进行了局部调整，此次13年版未能及时纳入，也比较遗憾，期待下一次的修订版能尽快制定和及时纳入。2013年国外也制定了慢阻肺指南，比如西班牙、捷克、瑞士、印度等国家，部分内容（比如西班牙指南的表型加急性加重的四分法）已经得到国内外同行的瞩目，建议我国下次修订时，可同时参考其他国家的相关进展和指南。
三、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013年修订版）
呼吸机相关性肺炎（VAP）是呼吸科和重症医学科（ICU）内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU、呼吸ICU（RICU）留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。随着机械通气技术的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为呼吸领域以及重症医学领域最关注的问题之一。中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，根据国内外文献，应用循证医学的方法制定了本指南。该指南针对目前VAP诊疗过程中存在的突出问题，从不同层面，对VAP的认识、诊断、预防和治疗进行概括与规范，并依据循证医学原则提出了相应的推荐意见。
本指南从定义与流行病学、诊断、预防、治疗等诸方面进行了系统阐述，并按照循证医学证据进行了相应的推荐，希望提供以下信息：认识与早期诊断是预防VAP、治疗VAP的前提；预防是VAP零容忍的关键；治疗的进步是临床改善VAP预后的核心；以循证医学证据为基础的指南是改变VAP结局的保障。
四、中国表皮生长因子受体基因突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南（2013版）
肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤第1位，其中80%～85%的病例为非小细胞肺癌（NSCLC）。NSCLC患者的5年生存率约为15%，约70%的NSCLC患者确诊时即为晚期。基于分子靶点的个体化分子靶向治疗成为目前NSCLC研究中的热点，尤其是以表皮生长因子受体（EGFR）和间变淋巴瘤激酶（ALK）为靶点药物的发现，在NSCLC个体化治疗的发展中具有里程碑式的意义。在NSCLC患者中检测EGFR、ALK基因状态具有重要的临床意义，美国、欧盟的权威学术机构都已制订出各自的检测和治疗指南。
中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织专家们制订的本指南，从EGFR基因突变检测、EGFR突变阳性NSCLC患者的治疗、ALK融合基因检测、ALK融合基因阳性NSCLC患者的治疗等四方面进行了系统的介绍，旨在提高我国在该领域诊断和治疗的规范化水平。
五、非小细胞肺癌小分子靶向药物耐药处理共识
2013年中国抗癌协会肺癌专业委员会和中国抗癌协会临床肿瘤学专业委员会（CSCO）联合主办了第十届“中国肺癌高峰共识会”，讨论了肺癌小分子靶向药物的耐药机制和应对策略。专家们认为，小分子靶向药物是肺癌治疗史上的里程碑事件，但其无可避免的耐药现象， 成为进一步提高靶向药物疗效的瓶颈。深入了解小分子靶向药物的耐药机制，根据耐药机制和临床规律制定相应的应对策略，是指导小分子靶向药物合理应用的当务之急。本次会议最终形成了NSCLC小分子靶向药物耐药处理共识。
本共识按照证据级别进行了推荐，形成了五个共识，并提出了临床管理策略图。但因EGFR TKI耐药非常复杂，目前尚缺少高级别的循证医学证据，还需要临床医生开展更多的针对靶向药物耐药的临床试验。
六、阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识
高血压是我国重点防治的心血管疾病，血压的控制率备受关注，高血压的高患病率与高致残率致死率，已经成为我国重点防治的心血管疾病和重大公共卫生问题之一。目前，多项流行病学、临床和基础研究证实睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS），尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）可以导致和/或加重高血压，与高血压的发生发展密切相关。与OSAHS相关联的高血压称为阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压，是一个不可忽视的高血压高发人群，是冠心病、心律失常、脑卒中等多种疾病的独立危险因素，可造成多系统器官功能损害。合理和规范的诊断与治疗阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压已成为我国当前高血压防治的一个特殊而重要的问题。为此，中国医师协会高血压专业委员会和中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组，组织心血管、呼吸、耳鼻喉等多个学科的专家，参考国内外现有的指南和临床研究成果，制定了本专家共识。
本专家共识从危险因素和机制、临床特点、体格检查、实验室检测、诊断、临床诊断流程、治疗、治疗后的随访、临床建议等九个方面，对阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压进行了系统全面的介绍，旨在提高本病的临床认识，规范相关学科临床医生的诊治水平。
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