哮喘联盟

                                         赵德育 钱璐璐 
                                南京医科大学附属南京儿童医院  210008

   喘息是儿童时期常见的呼吸道症状之一，任何因素引起的气道痉挛、分泌物增加、水肿，使气流受阻，都会出现喘鸣音。不同病因引起的喘息其临床表现不同，包括起病的时间、发作的频度、喘息终止的时间和对治疗的反应，这也提示儿童喘息性疾病是一种异质性疾病。
   美国学者Taussig等^［1］2003年报道了对1246例生后或生后不久的婴儿进行长达23年的前瞻性的儿童呼吸研究，根据儿童喘息的不同特点，提出儿童喘息中存在的三种表型：早期一过性喘息、早期起病的持续喘息、晚发的喘息/哮喘。(1) 早期一过性喘息只发生在3岁以前，通常在出生后便存在肺功能低下，无个人或者家族性的过敏史。引起肺功能低下危险因素包括早产，被动吸烟等。(2) 早期起病的持续喘息通常在婴幼儿时期发病，往往在6岁以下经常反复，但到青春期后就慢慢消失，没有个人或家族过敏史，引起这种喘息的大部分是因为病毒感染，其中呼吸道合胞病毒（RSV）尤为多见。(3)晚发的喘息，真正意义上的哮喘，这些儿童的哮喘常持续到儿童期直至成人，具有典型的过敏症，多伴湿疹，呼吸道有典型的哮喘病理特征。
   目前尚无定量的指标可以对生命早期不同的喘息表型进行鉴别，特别是前两种儿童喘息表型只能是回顾性的，因此，分型对初始的诊断及治疗的指导意义并不大，对治疗过程中调节药物剂量及疗程指导性更强^［2］。
   儿童喘息的诊断与患者年龄，喘息发作的频率及持续时间有关。2岁以下的喘息患儿，如为首次喘息，应考虑与病毒感染相关的毛细支气管炎。可在抗炎平喘对症治疗的同时进一步完善相关影像学（首选胸片）及病原学检查。胸片未见特殊异常，且治疗效果佳，可暂不考虑其他疾病；如若治疗效果不佳或喘息持续4周以上，则需进一步考虑是否存在其他疾病，如先天性气道或肺发育异常，异物吸入，胃食管反流，先天性心脏血管畸形等，此时，可进一步行胸部CT，24小时食道PH值测定，心脏彩超等检查以鉴别。另外，纤维支气管镜检查亦可帮助诊断是否存在气道发育异常（气管软化，气管食管瘘）、异物(包括气道内生异物、痰栓)等^［3］。
   若患儿反复喘息，排除其他引起发作性喘息的原因，需考虑支气管哮喘。目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：1）多于每月1次的频繁发作性喘息；2）活动诱发的咳嗽或喘息；3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； 4）喘息症状持续至3岁以后。
   过敏原测定对判断患者是否为过敏体质非常重要，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均应进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断，也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。对于5岁以上的反复喘息，应常规行肺通气功能检查，根据一秒用力呼气容积(FEVl)，进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验，以辅助诊断哮喘。通过潮气呼吸肺功能来测定婴幼儿肺功能^［11］并不能帮助哮喘诊断。这是因为病毒感染也可引起肺功能异常，而某些哮喘的患儿出生时的肺功能是与无喘息儿童相差无几，但6岁之后，其肺功能才明显低下^［4］。动态观察肺功能变化对喘息性患儿的鉴别诊断有重大意义^［5］。
   儿童喘息性疾病治疗的重点在于去除病因，对症平喘。不论何种病因，在喘息发作时均应进行积极治疗。喘息急性发作的治疗建议包括：按需吸入短效β₂一受体激动剂；严重喘息患儿考虑加用异丙托溴铵；严重急性喘息需人院的学龄前儿童可以试用口服皮质激素；在学龄前儿童急性喘息的治疗中高剂量ICS具有一定疗效。
   儿童哮喘长期治疗，最有效的药物是ICS。对于大多数病人推荐使用低剂量吸入糖皮质激素作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。儿童虽使用ICS的相对安全性较高，但如治疗效果不佳，不应一味增加ICS剂量，而应反思诊断是否正确。无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂。发作性(病毒性)喘息的维持治疗建议每天使用4mg孟鲁斯特。有过敏症者可以加用抗组胺药物。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（3～6个月）重新评估，判断是否需要继续抗哮喘治疗。
   此外，非药物治疗也很重要，如避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；多饮水拍背促进痰液排出，加强呼吸道护理；胃食道反流者要注意体位变化，改变食物性状，少量多餐等；及时接种疫苗，可预防呼吸道传染病和呼吸道感染。

参考文献：
[1]. Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, et al. Tucson Children’ s Respiratory Study: 1980 to present [ J] . J Allergy Clin Immunol , 2003, 111( 4) : 661- 675. 
[2].洪建国．不断提高儿童支气管哮喘的诊治水平［J］．中华儿科杂志，2008，46（10）：721－723．
[3].Eigen, Howard H. Differential diagnosis and treatment of wheezing and asthma in young children. Clinical pediatrics.2008 Oct;47(8): 735-43
[4]. Haland G, Garlsen KC, Sandvik L,et al. Reduced Lung function at birth and the risk of asthma at 10 years of age [J]. N Engl J Med ，2006,35（16）：1682-168.
[5]Weiss, Lisa Noble/LN. The diagnosis of wheezing in children. American family physician.2008 Apr 15;77(8): 1109-14.