哮喘的免疫治疗疗效及其特殊性
2011/12/14
郝创利
苏州大学附属儿童医院哮喘中心 215003
支气管哮喘(简称哮喘)是常见的呼吸系统疾病，随着对哮喘发病机制的了解，哮喘作为一种免疫调节异常的疾病已经取得了普遍的共识。针对免疫机制的治疗是哮喘治疗的重要方面。特异性免疫治疗（SIT）被认为是目前惟一哮喘病因治疗方法，并可以改变哮喘病程，能阻滞症状的恶化和防治对新的过敏原产生过敏。但由于SIT的疗程需要至少3～5年的时间，且在治疗过程中存在发生严重过敏反应事件的风险，不少医生畏惧开展此项治疗，且对疗效提出质疑。
虽然SIT治疗支气管哮喘的疗效目前尚存争议，但多数医生对其持肯定态度。持否定观点者主要考虑到其疗效不如吸入型和全身用糖皮质激素以及支气管扩张剂等治疗药物。但必须指出的是，SIT是支气管哮喘综合治疗的重要组成部分，应与有效的抗炎药物和改善症状的解痉药物联用。其为完全的对因治疗方案，世界卫生组织(WHO)白皮书称其为惟一可改变过敏性疾病自然进程的治疗方法。
SIT的疗效分为4层，即早期疗效——在完成起始阶段治疗后即可显现的疗效；持续疗效——在SIT疗程中始终存在的疗效；长期疗效——SIT疗程结束后仍持续的疗效；预防效果——防止新过敏性疾病的发生和病症加重。
评价早期疗效的相关研究如Vamey等报道的安慰剂对照研究，该研究在充满猫毛的环境中评价对猫毛过敏患者经SIT治疗3月的疗效。结果发现：仅治疗3月，也就是注射抗原剂量逐步提高的起始阶段，SIT组患者对抗原的耐受性已较安慰剂组显著增加。
多项研究对免疫治疗的持续疗效进行了评价，Abramson等对54项经严格标准挑选的临床研究进行荟萃分析，结果显示：综合症状改善的优势比(OR)为3.2[95％ 置信区间(CI)2.2～4.9]；尘螨免疫治疗后病例用药减少的OR为4.2(95％CI 2.2～7.9)；气道高反应性(BHR)减低的OR为6.8(95％CI 3.8～12.0)；免疫治疗对平均1秒钟用力呼气量(FEV)预计值的改善为7.1％。提示：SIT可以显著减轻支气管哮喘的症状、减少用药量及支气管哮喘病症的恶化、减轻特异性BHR。该研究特别强调了SIT对降低症状积分、药物需要量以及改善变应原特异性和非特异性BHR的优势。更重要的是，该调查中所涉及的各项研究的结果均一致，并且荟萃分析所涉及的研究人数超过1000例，说明该荟萃分析的结果是可信的。与常规使用的其他哮喘治疗药物(如吸入型糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂等)相比，评价SIT早期及持续疗效的研究结果并未显示其疗效上的独特性，但评价SIT长期及预防疗效的研究结果则为其临床应用前景提供了依据。
关于SIT的长期疗效临床研究证实，其对过敏性疾病的长期治疗作用至少可维持8年(包括前期治疗的3年)。Haugaard等以标准化屋尘螨抗原提取物进行的免疫治疗的长期对照研究显示，无论是气道还是眼结膜、鼻黏膜，最高达10000或30000 SQ(国际单位)的高剂量治疗组患者上述组织对尘螨抗原的高耐受性均可维持长达8年之久，也就是说，可以维持至停药后的第5年。由于具体可操作性的原因，尚很难做进一步的随访。同样，DuNam等以草花粉抗原提取物进行的SIT也获得类似结果，并证实免疫治疗3年后停止治疗与否并不影响其长期疗效。
SIT的第4层疗效即预防效果，对儿童患者的意义重大。Jacobsen等针对草花粉过敏的过敏性鼻炎患儿进行为期3年的SIT并随访5年、10年，结果显示：SIT组患儿较常规治疗(未行SIT)组患儿发生支气管哮喘的概率低40，OR达到2倍以上。提示SIT可有效预防过敏性鼻炎患儿的支气管哮喘，这一适应证己获得欧盟批准。由于过敏性鼻炎是支气管哮喘发生的主要危险因素之一，这一研究结果进一步提示SIT对过敏性疾病自然进程的干预效果。
从上述临床研究不难发现，SIT的研究设计方案与其他支气管哮喘治疗药物不同，临床研究时间长，观察指标也相对复杂，牵涉到临床症状和免疫指标等多方面。作为支气管哮喘一线治疗药物的糖皮质激素和支气管扩张剂及其他药物如白三烯受体拮抗剂等，虽然疗效显著且迅速，但停药后往往会出现症状反复，而SIT是以预防和长期疗效为最终目标，患者接受3～5年的治疗往往可在很长一段时间，甚至终身受益。因此，将其列入支气管哮喘综合治疗方案非常必要，并应作为支气管哮喘一级预防措施的主要内容。
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