婴幼儿喘息中哮喘的诊断与评估
2011/06/15
刘长山
天津医科大学第二医院 300211
喘息是一种症状，常在患呼吸道疾病如支气管哮喘（哮喘）或其他疾病时出现。尽管婴幼儿喘息发生率高但确定诊断是困难的，如何从婴幼儿喘息中，尤其是反复发作性喘息中，识别出婴幼儿哮喘，并给予适当的干预措施，对哮喘的临床控制是十分重要的。
1.婴幼儿的喘息表型
表型被认为是趋于相关的一组临床或病理特征。表型不是固定和一成不变的，随着时间的推移可能发生改变。哮喘的临床症状是多样的且无特异性，无论是气流受限还是气道炎症，在婴幼儿都难以常规的评估其主要的病理学特征。基于此，为了明确婴幼儿哮喘的诊断，目前采用依据症状描述、流行病学及特应性等而定义各种喘息表型的方法。
1.1症状类型表型
欧洲呼吸协会提出根据症状类型决定表型，即发作性（病毒性）喘息或多因素触发性喘息。发作性喘息被定义为喘息间断发作，发作间期患儿一切正常，通常与病毒感染有关。多因素触发性喘息以喘息发作与其他触发因素有关为特征，通常伴有发作性加重，与发作性喘息相似是出现发作性喘息，但在发作间期也有包括咳嗽和喘息症状。这样划分的优点在于可用于实时分析，并且与治疗相关。大量证据表明发作性喘息可以采用间歇疗法适当地治疗，或用孟鲁司特或用高剂量吸入性糖皮质激素（ICS）。目前，尚无证据表明预防性给药对发作性喘息有治疗价值。这些表型并不是固定不变的，发作性（病毒性）喘息常会发展为多因素触发性喘息。某些生理学的和炎症指标如学龄前肺功能（尤其是肺清除指数）和呼出气一氧化氮可以用来辨别和验证这些症状所决定的表型。
1.2流行病学表型
在经典的流行病学表型Tucson研究的后续报道中，Martinez等提出生后头6年中喘息的3种类型，即早发一过性喘息、持续性喘息和晚发性喘息。因呼吸道感染初发的婴幼儿喘息称作早发一过性喘息，发生在生后2～3年内，早产、母亲吸烟与喘息的发生显著相关（对气道管径和肺发育有直接的影响）。持续性喘息症状常持续整个学龄期，大部分延续到青春期，是以与急性呼吸道病毒感染有关的反复发作为特征，无特应性证据及特应性家族史的喘息，引起喘息发作的病毒在2岁以下多为呼吸道合胞病毒，2～5岁则主要为其他病毒如鼻病毒、偏肺病毒、肺炎病毒和流感病毒。晚发性喘息是指喘息持续存在于整个儿童时期并可进入到成人期，有特应性背景，气道病理学改变具有哮喘的表现。
PRACTALL共识描述了4种婴儿期及其后喘息的不同表型。一过性喘息（喘息仅发生在生后头2或3年内）、非特应性喘息（喘息主要由病毒引起并随年龄增长趋于消失）、持续性哮喘（以与下述之一相关的喘息为特征：特应性的临床表现：湿疹；鼻炎或结膜炎；食物过敏；嗜酸性粒细胞或血清总IgE水平升高；婴儿早期对食物性过敏原以及日后对气传性过敏原的致敏作用，3岁之前对气传性过敏原的致敏作用，母亲或父亲哮喘）和严重的间歇性喘息（急性喘息很少发作，伴随少量与急性发作无关的症状，并且表现出特应性特征如湿疹，外周血嗜酸性细胞增多）。
Henderson等的一个纵向出生队列（从出生到7岁的6265名儿童）研究，通过收集出生后6到81个月7个时间点喘息的数据，在喘息类型基础上划分出6个表型。从未或少有喘息、早发一过性喘息、早发持续性喘息、中期发作喘息、晚发喘息和持续性喘息。研究发现与特应性及气道反应性相关性最强的儿童喘息表型是以18个月后始发的喘息表型；除非喘息持续到年长儿，生后不久始发的与特应性或气道反应性无关；持续性喘息可能代表了不同病生理因素组成的复杂表型，包括年幼儿炎症性过程导致的早期结构或功能性气道改变；环境对变应性喘息始发或改变现存喘息表型的影响可能在生后头一年中有较大影响。
划分流行病学表型的意义在于探讨疾病的发病机制，以及对生命早期事件和它们的长期影响的关注。这些包括对肺功能的追踪，成人哮喘和COPD的早期起源。
1.3特应性表型
特应性是哮喘的一个已知危险因素，有人提出根据特应性存在与否划分表型。实际上在学龄前儿童，依特应性划分表型的价值有限。因为，特应性越来越被认为是一个持续性变量，其需要时间来显现，并不能证明具有特应性与儿童目前的喘息确实相关，而且有报道显示特应性并不能用来预测治疗的反应性。具有多因素触发性喘息表型的儿童不管是否存在特应性，其气道组织学改变没有区别。成人的内源性及外源性哮喘的气道组织学改变已经被证实相似。
2.婴幼儿哮喘的诊断
作为症状的喘息可出现在许多疾病。而作为与哮喘的最常见症状，喘息已被严格的定义为呼气相从胸部发出的持续的高调声音，有时常有乐性音质。尽管婴幼儿喘息的模式不同，但是反复发作的、睡眠时发生的，或有如活动、大笑、大哭促发因素的喘息符合哮喘的诊断。我国2008年版的儿童哮喘诊疗指南所制定的哮喘诊断标准，同样适用于婴幼儿，可是由于在婴幼儿肺功能等生理学检测难以进行或结果不可靠等原因，加之多种疾病可引起婴幼儿喘息，所以，对婴幼儿哮喘确定诊断是困难的。
为了将婴幼儿喘息尽早确定为哮喘，可采用试验性治疗、变应原检测、胸片等辅助手段。试验性治疗对象是哮喘预测指数（API ）阳性者。方法为维期至少8～12周的短效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素的治疗，若治疗期间显著地缓解和停止治疗后恶化支持哮喘的诊断，治疗需重复一次以上。婴幼儿变应原检测应尽量以体外特异性IgE检测为主，因为皮肤点刺试验对确定婴儿特应性可靠性更低。胸部平片检查是重要的，其可以帮助除外气道结构的异常或其他疾病。
3.婴幼儿哮喘的评估
同年长儿和成人一样，婴幼儿哮喘的评估也是哮喘规范化管理中的评估、治疗和监测三个环节中的重要一环。评估不仅包括哮喘的目前控制情况，而且也要对哮喘的未来风险进行评估。由于婴幼儿具有自我评估，叙述病情及肺功能检测困难或结果不可靠等特点，因此，婴幼儿哮喘的评估是有别于年长儿和成人的。
婴幼儿这个年龄段的哮喘诊断常常是困难的，而对其明确诊断又是十分重要的。一方面这部分儿童哮喘常被漏诊，如被诊断为慢性支气管炎，喘息性支气管炎，反应性气道疾病，再发性肺炎，胃食道反流及反复呼吸道感染，因此，许多儿童未能接受恰当的治疗。另一方面，也存在误诊哮喘的现象，不是所有的喘息和咳嗽都是哮喘引起的，发作性或慢性喘息、咳嗽、气短也见于一些少见的情况，如气管软化，先天性畸形导致的胸内气道狭窄，原发性纤毛摆动不良综合征，先天性心脏病，异物吸入，原发性免疫缺陷病，纤维囊性变，反复下呼吸道感染，支气管肺发育不良等。目前尚缺乏特异性的检测方法和指标，用于将儿童喘息确定为哮喘。
3.1初始治疗的评估
现在较为公认的确定婴幼儿哮喘的评估指标为全球哮喘防治创议（GINA）和美国哮喘教育和预防策略（NAEPP）制定API。GINA的API为3岁内出现喘息并存在1个主要危险因素（父母哮喘史或湿疹），或3个次要危险因素中的2个（嗜酸性粒细胞增多、与感冒无关的喘息及变应性鼻炎）。NAEPP的API为在过去1年中喘息≥4次，每次至少1天并且影响睡眠的3岁内喘息儿童具有下述危险因素中的1项，即父母有哮喘病史；有经医生诊断的特应性皮炎；有吸入性过敏原的证据。或具有下述危险因素中的2项，即有食物过敏原的证据；外周血嗜酸性粒细胞≥4%；与感冒无关的喘息。这两个预测指数体系比较NAEPP的似更严谨，也更易于临床应用。符合API要求的极可能发展为儿童哮喘，应给予干预治疗，即长期控制治疗。
除了上述哮喘API阳性者外，还有两种情况也应该作为最初长期控制治疗的选择。一是每周有≥2天需采取对症治疗，且超过4周者。二是在6个月内有≥2次的哮喘急性发作者。另外，最初长期控制治疗的选择，可以考虑仅用于已证实先前有哮喘急性发作的同一时期或同一季节。
3.2 调整治疗过程中的再评估
婴幼儿哮喘中，为达到哮喘控制的目标，贯穿整个治疗过程中的再评估同样是重要的。一是按照哮喘控制水平评估（见表1），以便调整治疗。二是由于这个年龄段儿童哮喘存在过度治疗的可能，因此必须更加强调每3～6月定期重新评估，以判断其是否需要继续长期控制治疗。而对不完全符合上述初始长期控制治疗选择的反复喘息，且抗生素治疗无效，进行长期控制的诊断性治疗者，2～6周后即需要再次评估。对于初始长期控制治疗仅应用于某一时期或某一季节者，在中断治疗后，需家属记录哮喘日记，以提示哮喘急性发作的特异征象，医生则在中断治疗后3～6周安排随访，以查明停药后是否仍能令人满意地维持哮喘控制。
这个年龄段的再评估过程中应注意：①评估主要是基于最严重的症状，同时评估哮喘急性发作是重要的。因为在这个年龄段哮喘急性发作多于哮喘的常见症状，而且患儿经常处于无症状和急性发作之间的状态。②如果再评估前这段时间出现≥1次哮喘急性发作，应回顾用药的依从性，包括吸入装置的正确使用与否，以及环境暴露的控制情况，分析病人的哮喘日记以确定包括有严重急性发作病史的患儿口服强的松的情况，并考虑升级治疗。③对5岁以下儿童哮喘，肺功能及多个哮喘临床控制评分工具等都难以对评估有所帮助。④目前控制（通过评估最近数周及数月哮喘临床症状的控制或消失）与未来风险（远期加重，急性发作及肺发育障碍的可能性）的确切区别及其关系，尚未在年幼儿中认真地研究。然而，日间咳嗽增加，日
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表1：5岁及5岁以下儿童的哮喘控制水平＃ | |||
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特征 |
控制
（下列所有） |
部分控制
（任何一周出现任何一项） |
未控制
（任何一周出现部分控制3项或更多点） |
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日间症状：喘息，咳嗽，呼吸困难 |
无（<2次/周,典型的短至数分钟并使用速效支气管扩张剂快速缓解） |
＞2次/周（典型的短至数分钟并使用速效支气管扩张剂快速缓解） |
＞2次/周（典型的持续数分钟或数小时或反复发作，但使用速效支气管扩张剂可完全或部分缓解） |
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活动受限 |
无（儿童正常活动，玩耍，跑步无受限或症状） |
任何（可能在运动，用力玩耍或大笑中出现喘息，咳嗽或呼吸困难） | |
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夜间症状/憋醒 |
无（包括无夜间睡眠中咳嗽） |
任何（典型的睡眠中咳嗽或咳嗽，喘息和/或呼吸困难引起的觉醒） |
任何（典型的睡眠中咳嗽或咳嗽，喘息和/或呼吸困难引起的觉醒） |
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需要缓解/急救治疗 |
≤2天/周 |
＞2天/周 |
＞2天/周 |
＃任何急性发作应立即回顾维持治疗以确保目前治疗恰当。尽管目前临床控制的患儿发生急性发作的可能较小，但仍存在病毒性上呼吸道感染的危险并且仍可能有每年一次或多次的急性发作。
间喘息和夜间β2激动剂应用是婴幼儿急性发作的一项重要预测指标。相反，危急的哮喘急性发作的个别症状是不可预测的。因此，使用哮喘控制的复合指标评估婴幼儿哮喘是十分重要的。⑤尽管儿童可能在明显临床控制后数月出现急性发作，但目前控制差的患儿危险性更高。另一方面，对于由过量药物使用或不恰当治疗例如延长使用高剂量ICS及全身性糖皮质激素引起损害的未来风险，必须通过确保治疗适当，并且减少到维持令人满意的临床控制的最低水平来加以避免。
3.3婴幼儿哮喘急性发作的评估
婴幼儿哮喘急性发作是指在哮喘症状控制上出现的急性或亚急性恶化，足以引起呼吸窘迫或需要急诊就医或需要全身性糖皮质激素治疗。其早期症状可能包括出现以下任何一项：逐渐加重的喘息或气促；逐渐加重的咳嗽，尤其是夜间咳嗽；嗜睡或运动耐受性降低；日间活动受限，包括进食；对缓解药物反应差。上呼吸道症状经常先于哮喘发作，提示在大部分婴幼儿的哮喘急性发作中，上呼吸道病毒感染的扮演了重要角色。
需要急诊医疗救助的评估指证为：小于1岁儿童需要重复使用速效吸入ß2受体激动剂超过规定时限（吸入支气管扩张剂的频率大于每3小时一次，或者需要的时间超过24小时）；患儿存在急性呼吸窘迫；吸入支气管扩张剂后症状不能缓解；吸入ß2受体激动剂后缓解间期逐渐缩短。
婴幼儿哮喘急性发作严重度的初始评估和住院指征评估分别参见表2和表3。对有严重发作表现的儿童， 1～2小时内不能缓解的，不管是否重复速效吸入ß2受体激动剂的剂量，是否使用口服糖皮质激素，都应留院观察及行进一步治疗。其他住院指征还包括：存在或即将出现呼吸暂停、家中缺少看护人、最初发作48小时内再次出现严重急性发作的表现（特别是已经给予全身糖皮质激素治疗后）。
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表2：5岁及5岁以下儿童哮喘急性发作的初始评估 | ||
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症状 |
轻度 |
重度a |
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意识改变 |
无 |
易激惹、意识不清或嗜睡 |
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血氧饱和度b （SaO2） |
≥94% |
<90% |
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说话c |
成句 |
单词 |
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脉搏 |
<100bpmd |
>200bpm(0-3岁)
>180bpm（4-5岁） |
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中心型紫绀 |
无 |
似存在 |
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喘息强度 |
多样 |
可为静息肺 |
a任何一项特征都提示哮喘严重发作 b血氧饱和度测量要在氧疗或使用支气管扩张剂之前
c儿童正常发育的差异应考虑 d bpm=每分钟搏动次数
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表3：急诊住院的指征 |
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下列中任何一项
1-2小时内使用3次吸入短效ß2激动剂无反应
3次吸入短效ß2激动剂仍有气促（正常呼吸频率0-2月<60次/分，2-12个月<50次/分，1-5岁<40次/分）
患儿不能说话或喝水，或呼吸困难
紫绀
肋间凹陷
空气呼吸状态下血氧饱和度低于92%
社会环境因素阻碍急症治疗的实施，家长在家中不能处理急性哮喘。 |
参考文献
[1] Bush A, Menzies-Gow A. Phenotypic differences between pediatric and adult asthma. Proc Am Thorac Soc. 2009; 6(8):712-719.
[2] Henderson J, Granell R, Heron J, Sherriff A, Simpson A, Woodcock A, Strachan DP, Shaheen SO, Sterne JA. Associations of wheezing phenotypes in the first 6 years of life with atopy, lung function and airway responsiveness in mid-childhood. Thorax 2008;63(8):974–980.
[3] Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63 (1):5-34.
[4] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention.2006 NIH Publication, Diagnosis and Classification (chapter 2).Downloaded from www.ginathma.org
[5] Expert panel report3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, Maryland: National Institutes ofHealth, National Asthma Education and Prevention Program; 2007.NIH Publication No.8-4051. Downloaded from www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.
[6] 中华医学会儿科分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断于防治指南.中华儿科杂志2008:46(10):745-750.
[7] 黄永坚. 儿童非侵入性气道炎症监测的研究进展. 中华儿科杂志2008:46(10):724-727.
[8] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger.2009 NIH Publication.Downloaded from www.ginathma.org
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