慢性轻度持续哮喘的治疗
2009/05/15
周新
上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 200080
目前慢性轻度持续哮喘的治疗在临床上有几种推荐的治疗方案，都可达到有治疗效果。在临床上如何选择？为此我们提供了一例慢性轻度持续哮喘病例，邀请到第四军医大学附属西京医院呼吸科吴昌归教授，卫生部中日友好医院呼吸科苏楠教授，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科汤葳教授，温州大学医学院附属第二医院呼吸科戴元荣教授，根据此患者特点，结合自己的临床经验作一分析和讨论。
一、病史摘要
患者，男性，36岁，工人。患者在2岁时因咳嗽、喘息到医院就诊数次，被儿科医生诊断为支气管哮喘。以后随年龄增大，哮喘症状未再发作，可以正常上学、生活。
3年前，患者运动后感到有胸闷、气促症状，每月2～3次有夜间胸闷、觉醒，并伴有咳嗽。到医院就诊查肺功能结果为：FEV1 3.02L，81%占预计值， FVC 3.74L，84%占预计值。医生给予布地奈德干粉吸入剂200μg，每日2次和沙丁胺醇气雾剂按需治疗。治疗2周后，患者的夜间胸闷、咳嗽症状缓解，无夜间觉醒。3个月后患者改为吸入布地奈德干粉吸入剂200μg，每日1次，哮喘症状稳定，可以不需看门诊和急诊。
近半年来，患者每月又有2～3次夜间胸闷、咳嗽和觉醒症状，运动后有气促，白天偶尔需使用1～2次沙丁胺醇气雾剂缓解胸闷，但不需看急诊，可以耐受哮喘症状。肺功能检查：FEV1 80%占预计值，自我哮喘控制测试（ACT评分）为20分，患者可以正常工作。因担心长期吸入激素有副作用前来就诊。
根据该患者目前情况，您建议应选用以下哪种治疗方案？
一、增加吸入激素的使用剂量，按需使用沙丁胺醇气雾剂。
二、改用口服白三烯调节剂，按需使用沙丁胺醇气雾剂。
三、改用吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂复合制剂。
四、继续吸入激素，并加用口服缓释茶碱。
二、专家诊治意见
吴昌归教授：根据病史，该病例哮喘诊断明确。在3年前因运动后感气促，2～3次/月的夜间胸闷、觉醒并咳嗽，肺功能测试FEV1%预计值为81%，按“2005年版GINA病情程度分级标准”被评估为二级（轻度持续），进行了相应的治疗，即以布地奈德200ug吸入, 2/d，按需吸入沙丁胺醇气雾剂，病情很快获得缓解，继续治疗3个月后，改布地奈德200ug吸入,1/d，病情一直稳定。近半年该患者又出现类似3年前的症状，但不需看急诊，可正常工作。哮喘程度分级为2级（轻度持续），部分控制。
哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，而这种炎症与感染无直接关系，属变应性炎症反应。哮喘的复发、加重与气道炎症反应加剧有明显相关性。气道粘膜充血水肿，分泌多量粘液，气道壁炎性细胞浸润并合成与释放大量的炎性介质和细胞因子，加剧炎症反应，从而使气道阻力增加，气道反应性增高，以致病情复发或加重。糖皮质激素能抑制炎症细胞浸润，减少炎性介质和细胞因子的合成与释放，减轻炎症。经气道吸入糖皮质激素，可使之直接到达炎症部位，在微量的情况下即可发挥强大的抗炎作用，避免了全身使用糖皮质激素所引发的不良反应。这一方法的有效性和安全性已被大量的临床试验所证实。
鉴于以上资料，对患者近半年病情复发和加重的治疗可以在原来用药的基础上增加1次布地奈德吸入，即每天2次（早8：00，晚8：00），200ug/次。除此之外，还可选择其它的吸入型皮质激素如：丙酸氟替卡松，每天2次，100 -250ug/次；或者环索奈德，每天2次，80 ug/次。当然在治疗过程中应备有短效B2-受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂，或特布它林气雾剂，必要时吸入1～2揿。疗程从病情缓解之时计算，应持续3个月以上，然后再减量维持，以期很好地控制气道炎症。
病情从长期稳定到复发这一过程提示：可能存在哮喘诱发或加重因素，诸如：空气质量恶化，过敏原暴露增加，反复上呼吸道病毒感染，副鼻窦炎，反流性食管炎等，应注意排除。
苏楠教授：该患者按照“哮喘病情严重程度分级”应判断为“支气管哮喘慢性持续期――轻度持续”。根据2006年版GINA按照哮喘控制水平的分级方法患者有两项未达到控制标准（有夜间憋醒、有活动受限）判断为“部分控制”，ACT评分为20分提示患者为“良好控制”，因此该患者目前没有达到临床控制，应该选择第2级治疗方案给予治疗。在2006年GINA的5级治疗方案中，第2级治疗方案是在按需使用短效β2激动剂的基础上，有2种选择：⑴低剂量吸入激素；⑵口服白三烯受体拮抗剂。
该患者目前吸入的激素剂量偏低（布地奈德干粉吸入剂200ug/日），是低剂量激素范围的底限。患者的治疗没有达到“控制”，应该给予足够剂量的吸入激素，即布地奈德干粉吸入剂200ug 每日2次（即400ug/日），以更好地控制气道炎症。但是该患者“担心长期吸入激素有副作用”，因此也可以停用吸入激素给予口服白三烯受体拮抗剂，并按需使用短效β2激动剂。这种选择的优势是即可以控制气道炎症，又可以预防患者因运动诱发的哮喘发作。
2006年GINA指出，白三烯受体拮抗剂是作为除吸入性糖皮质激素外，惟一可以单独应用的长期控制药物。白三烯调节剂具有抗炎、降低气道高反应性和轻度的支气管舒张作用；能够减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘急性发作；可以作为轻度哮喘吸入激素的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药，尤其适用于哮喘合并过敏性鼻炎的患者，对阿司匹林哮喘和运动诱发哮喘等也有良好的效果。
汤葳教授：本病例的患者是一位青年男性，从病史特点和目前情况而言，应该属于慢性持续期的轻度持续性哮喘患者，而按照新近的全球哮喘防治创议（GINA），该患者属于部分控制的哮喘。而患者目前接受的是单用低剂量吸入糖皮质激素——布地奈德200ug,qd的治疗，那么，按照指南就应该给予患者升级治疗。升级治疗的策略中，可改为吸入糖皮质激素/长效β2激动剂复合制剂，每日1次的治疗方法。理由如下：
1.药物疗效：长效β2激动剂与吸入激素之间的协同作用使其治疗发挥一加一大于二的疗效，即更好地改善导致症状的气道炎症，同时也进一步改善支气管痉挛所引起的症状。在大量的文献和哮喘指南中，如单用吸入糖皮质激素控制不佳的支气管哮喘患者都建议加入长效β2激动剂作为联合治疗。加用长效β2激动剂可以很好地改善本病例的主要症状——夜间症状的出现。而选用1日1次的剂量是根据患者目前症状并不严重。
2.依从性：本患者依从性的高低取决于两个方面：一是药物的有效和使用方便性，这一点ICS＋LABA1日1次的联合治疗可满足患者的要求；二是必须减少患者对于吸入激素副作用的担忧，虽然低剂量吸入激素一般不会引起不良反应，但如果能够在不影响疗效的基础上不增加激素的剂量，对于本患者而言，就更能够提高其用药依从性了。在相关的研究中也证实1日1次低剂量吸入糖皮质激素/长效β2激动剂的治疗对于哮喘控制与1日2次低剂量吸入激素相同。低剂量吸入糖皮质激素联合长效β2激动剂的复合制剂是使用最方便、也是最有效的哮喘控制用药之一，既可以使患者快速达到哮喘控制，又避免了使用单种药物剂量过高而产生的副作用，适合于绝大多数的哮喘患者。
戴元荣教授：参照我国2008年支气管哮喘防治指南，该患者为轻度持续性哮喘患者，曾经完全控制而成功地将布地奈德干粉吸入剂减量，但半年来出现症状，属于部分控制。尽管患者此次是因为担心长期吸入激素有副反应而前来就诊，实际上已需调整治疗方案以更好地控制哮喘。我建议继续吸入原剂量激素，并加用口服缓释茶碱片，如舒弗美每次0.1，每天2次，或葆乐辉片剂0.2，每天1次。理由如下：
1.两者联用疗效好。茶碱除具有良好的松弛支气管平滑肌作用外，还可增加膈肌收缩力；兴奋延髓呼吸中枢，增加呼吸中枢对CO2的敏感性；强心利尿，改善心功能等多种作用。近年研究表明, 较低血浆浓度茶碱( < 10 mg/L) 还具有一定的抗炎和调节免疫作用。许多国内外研究表明，吸入激素加用口服缓释茶碱片治疗哮喘具有协调作用，我们的观察研究也证实了这一点。
2.口服小剂量茶碱副作用少。以往人们总是担心茶碱的副作用而不敢使用，通过大量临床研究和观察，现在临床医师已认识到，口服小剂量茶碱缓释片，副作用很少，非常安全。我们也曾经监测过许多哮喘患者口服小剂量茶碱缓释片舒弗美每次0.1，每天2次的茶碱血浆峰谷浓度，均为5～10 mg/L，因此口服小剂量茶碱缓释片基本不需血浓度监测。
3.价格便宜。茶碱缓释片与吸入激素、白三烯调节剂等比较，价格相对便宜，有利于坚持规则使用，尤其适合我国目前的国情。
总之，对该患者来说，继续吸入原剂量激素并加用口服缓释茶碱片是一种比较经济、安全、有效的治疗方法，值得推广应用。当然，也可根据具体情况选用其他治疗方案。
另外，该患者还需注意药物使用方法，合理饮食，适当锻炼。还要注意该患者近3月来病情加重是否存在某种诱因，如过敏原、感染等，必要时作进一步检查。
周新教授：四位教授选用的治疗方案在临床上都可以取得较好的治疗效果。四位教授结合自己的临床经验对该患者的治疗谈了诊治意见，对临床医生一定有很好的参考价值。慢性轻度持续哮喘的患者很多，希望临床医生能够结合哮喘指南和患者实际情况，选择合适的治疗方案，使患者得到很好的临床控制。
上一篇：
哮喘治疗新药研究进展
下一篇：
论特异性舌下免疫（脱敏）治疗变应性疾病的可行性
