殷凯生教授访谈
2008/01/08
南京医科大学第一附属医院呼吸内科殷凯生教授
殷凯生教授是我国呼吸届著名的医学专家之一，在哮喘防治及临床研究方面做了大量的工作。近些年来，我国的哮喘防治工作在中华医学会哮喘学组和中国哮喘联盟的带领下，正在从大城市大医院逐渐向中小城市基层医院和单位延伸和覆盖。但是，在哮喘防治过程中还存在着一些容易混淆的问题引起临床医生工作中的一些困难。因此，关于“支气管哮喘防治中一些易混淆的问题及其对策”本栏目对殷凯生教授进行了专访。
殷凯生教授（简介）：主任医师、教授、博士研究生导师，从事支气管哮喘的基础与临床研究26年。现任南京医科大学第一附属医院呼吸内科主任、呼吸病研究室主任，兼任中国哮喘联盟总负责人（之一）、中华医学会呼吸病学分会常委、江苏省呼吸病学主任委员、中西医结合学会江苏省呼吸系统专业委员会主任委员、《国际呼吸杂志》副总编辑。获得国家级优秀图书奖1项，省科技进步奖4项、中华医学科技奖1项、全军科技进步奖1项，获“首届中国呼吸医师奖”和2007年中国医师奖，是获得国务院特殊津贴的全国著名呼吸病专家，擅长于难治性哮喘的诊断与治疗。
主持人：2003年中华医学会结合GINA出版了我国的《支气管哮喘诊治指南》，近些年来，GINA在不断的更新增加新的内容，我国的指南也在更新吗？我们更新的依据主要有哪些？存在哪些问题？
殷教授：我国的《支气管哮喘诊治指南》也在更新，2007年新版的《支气管哮喘诊治指南》已经通过了专家的讨论，将于2008年3月刊出。以往我们的指南几乎是GINA的简易版，无论在哮喘分级方法（规则治疗前的分级与规则治疗后的分级）和主要治疗方案（慢性哮喘的阶梯治疗方法、哮喘急性发作的家庭治疗和医院内的处理方法）等重要内容几乎都照抄GINA。真正能体现我国国情和反映我国防治哮喘成果的内容很少。其实已发表的哮喘遗传学研究结果显示，中国汉族哮喘患者β2受体的遗传多态性是与西方白人不同的；中国人茶碱的代谢速率,剂量与血药浓度及吸入激素的需要剂量等也与国外文献报告的不一致。因此，全盘照搬西方国家的研究哮喘的结论和治疗方案是不合理的。
现行GINA中大力推荐的吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合治疗方案，虽然较为安全，又可使多数中-重度哮喘获得较为理想的控制，但终因价格较贵，多数患者不能承受而使其难以在我国广大农村和基层医院推广。如何建立并推广让我国广大农村哮喘患者也能用得起的预防、控制哮喘的方案，是我国呼吸学界同仁们面临的一项紧迫任务。
主持人：对于这一问题我们应该怎样作呢？
殷教授：针对我国哮喘防治中迫切需要解决的一些问题，开展多中心、随机双盲临床研究，获得必要的循证医学资料。提出既与国际GINA接轨,又适合我国国情的《支气管哮喘防治指南》，争取在国际指南(GINA)能较多反映出我国哮喘研究资料和适合发展中国家的诊治哮喘方案。
此次我国新版《支气管哮喘防治指南》的修订，就体现了我国的一些特色。我国是人口大国，也是哮喘大国，我们应该努力为哮喘的防治作更多的工作，创建有中国特色的哮喘防治之路。
主持人：近5年来在中国期刊数据库和万方数据库中，能够查到8千余篇已发表的与哮喘有关的研究文献，应该说近些年来我国广大的医学界人士做了很多的研究工作，应该为我国的哮喘防治提供一些理论依据的？
殷教授：近5年来在中国期刊数据库和万方数据库中已发表的8 800余篇与哮喘有关的研究文献中，绝大多数都是动物实验和基础研究，属于临床研究的仅分别为22篇和19篇。临床研究的论文数量少 ,质量也不高。仅很少几篇为大样本前瞻性随机、双盲、多中心、达到循证医学A类的研究。
临床研究被忽视的原因很多：包括难度大、周期长、需要的经费多, 难以从主管科研部门立项、获得经费支持等。
缺少有中国特色的循证医学研究报告，使我国在GINA引用的文献中所占比例与我国每年发表的关于哮喘论文的总数量之间呈现严重的失衡，影响了我国在国际哮喘学界中应有的学术地位。
主持人：对于这一问题，我们应该怎样应对呢？
殷教授：筹集哮喘研究基金，组织几项有影响的哮喘循证医学(多中心,大样本,随机双盲)临床研究。2006年3月28日于北京WHO成立的世界防治慢性呼吸系统疾病联盟(GARD)和中华医学会建立的慢性呼吸道疾病临床研究资金”为该项工作提供了经费保证。
呼吸学界有志于哮喘防治专业的广大的医师们，可以申请这一专项基金，开展严谨、科学、高质量的科研研究，为我国哮喘指南甚至GINA提供一些理论依据。
主持人：在哮喘防治中，哮喘治疗的目标是什么？目前存在的问题是什么？
殷教授：目前许多哮喘患者和医护人员没有明确治疗哮喘的正确目标，存在2种错误倾向：
（1）企图根治支气管哮喘；
（2）认为哮喘没治；前者易于上当受骗，后者往往消极等待。有一些见利忘义之徒，打着“祖传根治哮喘单方”的旗号，非法制作、销售掺有糖皮质激素粉末的治疗哮喘假药，以牟取暴利。由于他们针对哮喘患者和家属渴望根治哮喘的心理进行欺骗，由于这些掺有糖皮质激素粉末的假药可暂时缓解哮喘症状，至今仍有不少（特别是一些农村）哮喘患者在使用这些假药。许多人出现了严重的糖皮质激素依赖性和糖皮质激素引起的严重并发症。我们就遇到不少由于服用所谓“根治哮喘单方”后成为难治性哮喘的患者。
哮喘是可防可治的疾病，部分患者可以达到临床治愈。只要给予及时诊断和科学的治疗，哮喘患者可以像正常人一样地生活、工作、学习和运动，如美国跳水名将洛加尼斯。2006年GINA 强调以哮喘的控制（control）为治疗目标。
主持人：对于这一问题我们应该怎样应对呢？
殷教授：应该加强对媒体广告的管理；及时, 广泛的打假行动；加强正面宣传教育。推动相关法律条文的制定；认真分析为什么至今仍有不少人愿意购买和服用上述假药的原因。笔者认为，其主要原因包括：
（1）宣传能“根治哮喘”，满足了哮喘患者和家属们的心理愿望，而大医院的专家说“哮喘不能根治”；
（2）有效，能暂时缓解哮喘症状；
（3）价格不高（其实由于成本更低，利润空间并不小），患者较易承受。我们应当针对其“软肋”（不良反应大，易于出现严重的“满圆脸”、“水牛背”、“钞票纹”等激素副作用，易于形成激素依赖征），加以揭露，以消除其市场。
（1）宣传能“根治哮喘”，满足了哮喘患者和家属们的心理愿望，而大医院的专家说“哮喘不能根治”；
（2）有效，能暂时缓解哮喘症状；
（3）价格不高（其实由于成本更低，利润空间并不小），患者较易承受。我们应当针对其“软肋”（不良反应大，易于出现严重的“满圆脸”、“水牛背”、“钞票纹”等激素副作用，易于形成激素依赖征），加以揭露，以消除其市场。
积极开展哮喘患者和临床医师的教育，让患者和医师均能正确认识哮喘疾病的本质，端正治疗理念，增强战胜疾病的信心，以哮喘的控制（control）为治疗目标。
主持人：目前临床上，对哮喘的诊断还存在怎样的问题？而我们的对策又是什么呢？
殷教授：很多患者，甚至医师认为有气喘症状就是支气管哮喘。这是非常错误的!
除了支气管哮喘外，可能出现气喘症状的其他疾病也很多，如左心功能不全，自发性气胸，严重的COPD，ABPA，气管肿瘤，嗜酸细胞浸润性肺病及血管炎等。但有部分患者和临床医师误认为“只要有气喘肯定就是支气管哮喘”，导致误诊误治。
我们的对策是：对于经正规治疗,疗效不佳的哮喘患者,应提高警惕,做好鉴别诊断，选择必要的辅助检查，如肺功能测定，纤支镜检查，胸片或CT，支气管舒张试验/激发试验等，必要时进行试验治疗。对于那些年龄偏大，原有器质性心脏病、应用各种平喘药物疗效仍然欠佳的气喘患者，应考虑到可能存在心功能不全因素，可酌情试用小剂量强心剂，并适当地限制补液量。如果只想到支气管哮喘的诊断，一味增加平喘药物的种类和β2受体激动剂和茶碱等药物的剂量，不仅不能获得平喘疗效，反可因药物对心脏不良反应增加而使病情加重。
主持人：哮喘属于气道炎症性疾病，在治疗中抗生素的使用存在怎样的问题？怎样正确处理这一问题？
殷教授：炎症有两大类，一类是由化脓性细菌引起的红肿热痛，炎症细胞是中性粒细胞，需要用抗生素治疗，而另一类炎症由嗜酸性细胞、淋巴细胞、肥大细胞和树突状细胞等多种炎症细胞和炎症介质引起，抗生素治疗无效，需要应用糖皮质激素治疗。支气管哮喘属于后者，抑制这种炎症的首选药物是吸入性糖皮质激素（ICS）而不是抗生素。
但是为什么有一些哮喘患者却感到静脉滴注抗生素能缓解哮喘症状呢？这是由于哮喘急性发作时基层医院的医生常常同时给予抗生素、氨茶碱和地塞米松等静脉滴注。治疗有效后，错把氨茶碱和激素缓解哮喘症状的“功劳”记在抗生素上。有人报告，儿童哮喘中滥用抗生素的情况高达90%以上！
我们的对策是：首先，正确认识哮喘患者滥用抗生素的原因，严格掌握支气管哮喘患者应用抗生素的适应证：（1）重度哮喘急性发作；（2）副鼻窦炎导致的哮喘加重；（3）为了减少激素依赖性哮喘患者糖皮质激素的用量：①口服小剂量大环内酯类抗生素(4～8周)， ② 应用小剂量三乙酰夹竹桃(TAO)250mg/d 。
主持人：有很多患者即使经过了较正规的哮喘治疗，仍然不能良好的控制症状，这种情况也困扰了不少医师，怎样解决这一问题呢？
殷教授：哮喘的发生和发作与外界环境中的致喘因子有密切的关系，因此积极地查明与某个具体患者的哮喘发作有关的变应原或其他致喘因子，对于本病的防治具有重要意义。有部分致喘因子明确的哮喘患者，只要能有效地避免再接触，可以收到“不药而愈’’的喜剧性效果。可是有不少医生只满足于作出支气管哮喘的诊断，而不重视进一步查明其具体的致喘因子的种类，只满足于应用平喘药物，而不重视环境中致喘因子的避免，因而不能获得理想的疗效。
外界环境中的致喘因子种类繁多，但主要的变应原是尘螨、花粉和霉菌等3大类，并具有地区差异性。运动、药物、食物、冷空气和上呼吸道病毒感染等也是较为常见的致喘因子。近年来较为重视的致喘因子如蟑螂、鼠尿、蚕丝和与职业有关的甲苯二异氰酸甲酯 (TDl) 等。
解决的方法：（1）详询病史, 必要时做现场调查；（2）实验室检查：包括过敏原皮肤试验、支气管激发试验等体内试验和放射性变应原吸附试验（RAST）、酶联免疫吸附试验（ELISA）和嗜碱细胞组胺释放试验（HRST）等体外试验；（3）对于根据GINA分级方案治疗”无效”的病例,不应盲目 “升级治疗”,应首先检查环境控制做得好不好?
主持人：很多医师认为哮喘患者如果规律检测峰流速值（PEF），是不是就可以不进行肺功能的检查了？
殷教授：由于GINA中在判断慢性支气管哮喘的严重程度时把第一秒用力肺活量（FEV1）与最大呼气流速（PFF）这2种肺通气功能指标相提并论，因此，不少人认为测定方法较为简便的PEF可以完全替代FEV1。
但是新西兰Wellington医学研究中心的一项研究结果显示：FEV1与预计值的百分比和PEF与预计值的百分比有非常显著的差异在哮喘和COPD中，FEV1与预计值的百分比均小于PEF与预计值的百分比。平均的差异为-10.9%在气流阻塞严重程度分级当中，两项指标的一致性只达到 59%。该研究结果证明FEV1与预计值的百分比和PEF与预计值的百分比是不等价的。哮喘往往存在广泛的小气道阻塞。PEF只能反映大气道阻塞。FEV1和FEV1/FVC则能很好地反映小气道的阻塞程度。PEF不能很好地反映儿童哮喘的严重程度。当有气道阻塞、PEF正常时，FEV1和PD20经常已经有变化。说明在哮喘的家庭监护中，仅仅依靠PEF是不够的。
主持人：临床上很多哮喘患者治疗效果不佳，经过询问部分患者是因为惧怕使用激素而使得治疗不充分引起，那么，吸入激素真的有很多副作用吗？
殷教授：ICS治疗支气管哮喘时的气道炎症，不仅疗效肯定，全身性副作用很少，因此，被GINA推荐为长期预防性治疗哮喘的一线药物。但是有的医师和哮喘患者把吸入性糖皮质激素当作缓解急性哮喘症状的药物来使用，指望能达到立即减轻哮喘症状的目的，由于未达到预期的目的,便又得出“吸入激素疗效不如β2激动剂”的错误结论。
应用ICS时的其他常见误区包括，认为“吸入激素会使人发胖”、“吸入激素用长了会产生依赖性”、“吸入激素不如口服激素有效”，以及“吸入激素没有副作用”等。不少临床医师是因担心其全身不良反应而不敢使用吸入性糖皮质激素。给药次数过少 (例如必可酮气雾剂每日仅吸1次，普米克气雾剂隔日给药1次)、给药剂量过小(例如成人每日仅给必可酮气雾剂50～100µg)、疗程过短(仅3～5d)等均是造成ICS临床疗效不佳的原因。
主持人：在临床治疗中，医师给哮喘患者处方吸入制剂，但很多患者尤其是文化程度低或老年患者认为吸入剂不如口服剂和静脉药物，这种情况怎样解决呢？
殷教授：研究资料显示，让病人自己阅读说明书后, 约半数哮喘病人不能正确使用吸入装置。只教病人一次,仅60%的病人能够正确使用，连续教病人4次,才可使90%的哮喘患者正确使用吸入药物,但约有10%的病人始终不能正确使用吸入装置。
鉴于能否正确使用吸入装置不仅与疗效有关，也与平喘药物引起的不良反应的大小有关。因此，临床医师应当通过示范教会哮喘患者正确使用吸入装置，并应在随访中反复评估、反复训练患者的吸入技术。
主持人：对于一位哮喘患者，当哮喘症状控制后，还应维持多长时间可以停药呢？
殷教授：GINA指出，哮喘完全控制并至少维持3个月后,可以逐渐减少吸入激素剂量。但并不是说，只要到达3个月必须停用激素或减少激素剂量。在临床中发现许多哮喘患者吸入激素的疗程需要持续数年或更长的时间，少数患者甚至需要终身应用糖皮质激素。
由于支气管哮喘时的气道炎症是慢性炎症，吸入激素疗程过短，气道炎症难以被抑制。临床病例往往需要延长吸入激素的时间。在决定ICS疗程时应考虑的因素包括：哮喘病程及其病情严重程度，还应考虑患者对吸入激素治疗的反应。不少中-重度持续哮喘的疗程需1年以上，少数哮喘患者也许需要终身吸入ICS。
主持人：临床考虑VCA的患者给予ICS治疗后2周，咳嗽仍然不能缓解，是否需要考虑其他的疾病呢？
殷教授：咳嗽变异性哮喘(CVA)需要同时应用吸入激素和抗过敏药物，部分CVA患者,需要给予口服激素(每日强的松30-40mg, 5～7天)治疗无效,才能排除CVA。
主持人：对于哮喘的气道炎症，糖皮质激素是否可以完全抑制哮喘的所有炎症呢？
殷教授：尽管糖皮质激素可以通过多种途径抑制气道炎症，是治疗慢性哮喘的一线抗炎剂。但是近年来一些研究者发现，即使给予了吸入激素，哮喘患者的气道炎症仍持续存在，表现在吸入丙酸氟替卡松或口服强的松后，受试患者尿中白三烯量仍高于正常。鉴于半胱氨酰白三烯（C4、D4）在哮喘的发病机制中起着重要作用，联合应用白三烯受体拮抗剂和糖皮质激素，可使哮喘时气道的炎症得到进一步的抑制。椐此现象提出“哮喘炎症反应的双通道学说”：哮喘时气道炎症既与对激素敏感的炎症介质有关，也与对激素不敏感的半胱氨酰白三烯有关，因此，单用糖皮质激素不能抑制哮喘时的所有气道炎症，联合应用激素和和白三烯受体抑制剂，可以更好地抑制气道炎症、控制哮喘。
主持人：本次访谈，殷教授为广大的哮喘患者和临床医师解答了很多临床常见的问题。在本次访谈结束之前，请殷教授给各位网友、患者朋友们和广大的医师们说几句话。
殷教授：希望广大的哮喘患者朋友以及各位呼吸专业的医师们要树立信心，医患合作，相信在规范的治疗和管理下，哮喘是可以完全控制的。谢谢大家！
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